四、加大卫生投入和转换运行机制
国务院决定，2009-2011年各级政府卫生事业投入要新增8500亿元，其中，中央政府投入3318亿元，用于支持近期五项重点改革任务。对于卫生事业来说，这是一笔巨大的投入，体现了党中央、国务院对卫生改革发展的高度重视和深化改革的决心。如何处理好加大投入与转换机制的关系，处理好发展与改革的关系，十分重要。
(一)加大投入是深化改革的基础和条件
1980、2000、2008年我国卫生总费用占GDP比重分别为3.15%、4.62%、4.83%。上述数字表明，我国卫生总费用占GDP的比重及其增加的幅度并不大，在发展中国家居于平均水平。但是，政府卫生支出占卫生总费用比重分别为36.2%、15.5%、24.7%，呈现出从下降到提高的“V”字型变化的趋势。与此同时，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例分别为21.2%、59.0%、40.4%，也经历了从个人医疗负担较低到不断加重，又到逐渐降低的趋势。
上述卫生总费用结构变化，反映在医疗机构和公共卫生机构的收入结构上，表现为财政补助的比重也呈现相应的变化趋势。1980、2000、2008年，医疗机构总收入中政府财政补助的比例分别为20%、8.5%、10.4%。1990、2000、2008年，在疾病控制机构中，财政补助收入占总收入的比重分别为56.9%、38.7%、55.1%。由于政府投入卫生费用的严重不足造成这些机构主要靠市场收费，才能维持正常运转和发展。可见，政府配置卫生资源的职能弱化，是医疗卫生机构行为扭曲、人民群众医疗费用负担加重的重要原因。
医改方案提出了加大政府投入，建立政府主导的多元卫生投入机制的政策，近期改革的五项重点任务也有明确的投入要求，关键是要落到实处。据人大会上的财政预算报告，中央财政2009年医疗卫生支出1277.14亿元，完成预算的108.2%，增长49.5%，主要是增加了基层医疗卫生支出。2010年预算安排医疗卫生支出1389.18亿元，增长8.8%。总体看，各地在去年财政紧张，年初财政预算已经编制完成的情况下，对启动医改都加大了投入，体现了量力而行更尽力而为，保证医改的开局之年取得了良好成效。但是也有一些地区专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构政府投入政策仍未落实，经费迟迟不到位，建设项目的配套资金不足，一定程度上影响了改革的顺利推进。今年一季度GDP增长11.9%，国民经济回升向好势头进一步发展，尽管还存在很多矛盾和困难，但是各地应该更有条件加大卫生投入，更何况在中央扩大内需的一揽子计划中，卫生是作为既能增加投资，又能刺激消费，还能改善民生的事情，被摆在突出的位置。所以，为实现医改目标，要进一步落实各项投入政策。今年还要研究编制“十二五”规划，深化医药卫生改革仍是改善民生，加快社会建设的重大工程，一些关系群众切身利益的卫生工作，如食品药品安全、职业卫生、卫生应急处置、重大疾病防控等；一些卫生发展的基础性建设，如人才培养、基层服务体系、区域重点医院和学科、卫生信息化等，都需要加大投入力度，包括中央和地方各级政府投入以及引导社会资本的投入。政府投入在2012-2015年不应低于前三年，并能有所提高。卫生改革必须有持续的大投入，才能确保实现到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。据初步测算，到2015年，卫生总费用占GDP的比重达6%。政府卫生投入占卫生总费用的比重从现在的24%左右提高到30%以上，社会投入从现在的35%左右提高到40%以上，可使居民个人费用负担明显减轻，以我国现在的财力水平是做得到的。
(二)转换机制是实现医改目标的根本途径
在增加投入的基础上，只有建立确保公平效率的长效机制，才能将投入转化为人民群众实实在在的利益，否则投入可能只变成了机构的收入。转换机制就是要通过一系列的制度创新，从根本上转变医疗卫生机构的运行机制。转换机制的目的是为了切实保障医疗卫生事业的公益性，同时也要有利于调动广大医疗卫生人员的积极性、保障医疗卫生机构的正常运转，实现医疗卫生事业可持续发展。转换机制要兼顾公平和效率，既要缩小医疗保障和服务差距、实现社会公平，也不能养懒人、吃大锅饭、搞平均主义。但是，有的地方只注重投入不努力改变机制，结果资金投入越多矛盾越大，特别是人员经费成为刚性增长，政府难以承受，医务人员还没有积极性，广大群众不满意，卫生发展陷入困境。
当前，加快转换机制，可从如下几个方面着力。一是将完善基层补偿机制与解决“以药补医”和运行机制改革相结合。在基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，不仅要解决基本药物零差率销售的补偿问题，还要落实其他相应补助政策，建立合理的补偿机制，同时推进人事分配制度改革，强化绩效考核，确保机构履行公共卫生和基本医疗服务职能，提高服务效率。二是将健全基层医疗卫生服务体系与优化资源配置相结合。在增加投入加强基层医疗卫生服务体系建设、提高服务能力的基础上，抓紧开展社区首诊试点，建立分级诊疗、双向转诊制度，形成协调有序的就医格局。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生服务机构，鼓励有资质人员开办诊所或个体开业。三是将落实政府投入政策、完善医疗保障制度与探索建立新的支付机制和费用控制机制相结合。政府对医疗卫生机构投入不断增加，新农合政府补助水平也逐步提高。要加强机构收支管理，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物；也要探索开展新农合参合人口特大病保障试点和按病种付费、总额预付等支付方式改革。四是将落实国家基本公共卫生服务经费与创新公共卫生服务提供机制相结合。促进基层医疗卫生机构转变服务模式，改“坐堂服务”为“主动服务”、“上门服务”，严格执行服务规范，建立绩效考核制度，逐步建立一套稳定、可持续的公共卫生服务新机制。
由此看，绝不能把建立基本医疗保障制度、完善基层卫生服务体系、实现基本公共卫生服务均等化和建立基本药物制度这“四项基本”简单看作是发展问题，增加投入仅仅是具备了发展的必要条件。“四项基本”是建立中国特色基本医疗卫生制度的内容、途径和手段，每一项任务中都有体制机制改革的内容，要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，促进医药卫生事业可持续发展，必须以改革推动发展，把加大投入、建立体系、提供服务与体制创新、机制转换、结构调整同步推进，不能顾此失彼。
（责任编辑：胡可璐）
