顾昕
（北京大学，北京100871）
［摘要］
本文运用官方统计数据，考察了中国医疗领域近二十多年的人力资源增长状况，发现该领域正出现人力资源危机。一方面，医疗机构卫生技术人员普遍不足，导致服务品质难以提升；另一方面，医学教育体系培养出来的大量新技术人员无法在医疗机构中找到工作，就业难成为医科大学生面临的普遍问题。这一危机的总根源在于医疗服务体系的市场化不足。民营医疗机构的发展受到抑制，而公立医疗机构的资源配置受到各种行政化管控措施的制约。尤其是，在公立医院的人事制度中，计划经济时代的遗产仍然左右着人力资源的配置。由此，无论是民营医疗机构还是公立医疗机构，都无法为新医疗卫生技术人员提供足够多的就业岗位。
［关键词］
医疗人力资源；新医改；公立医院；行政型市场化
［中图分类号］D632.1［文献标识码］A［文章编号］1008-9314(2011)06-0017-06
2009年4月6日，中共中央和国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（中发〔2009〕6号（以下简称“新医改方案”），标志着中国新的一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）正式启动。无论新医改的目标是什么，也无论实现这些目标的路径是什么，归根结底，新医改能不能成功要靠医疗领域的医务工作者。在医疗领域，人力资源至关重要。
谁都知道，医疗服务说到底是一种服务。既然是服务，那就需要专业人员来提供服务。而且，医疗服务还有一个重要的特点，就是服务的内容和方式具有高度异质性或个性化，在很大程度上必须照顾到患者的个性特质；更为重要的是，众多患者的种种个性特质，不仅仅是医学或生理学的特质，还包括心理甚至社会心理特质。总而言之，医疗服务业不能像制造业那样通过开发“流水线”并减少人工来提升效率，而必须动员更多的人力资源进入。
可是，无论是现行的制度环境，还是具体的政策，在很多方面，都不利于医疗领域人力资源的开发。首先，医疗领域并没有吸引大量专业人士进入，在过去的很多年内新招聘的人极少，而相当一部分高等院校和职业学校医学专业的毕业生被迫转行。其次，医师的职业生涯发展受到很多限制，再加上由于体制原因导致医疗行为扭曲的现象比比皆是，致使医生在中国并没有成为一个极具有吸引力的行业。
一、医疗领域人力资源增长速度畸慢
在中国的医疗领域，有一个极为严重但却很少受到关注的现象，就是缺人。经济学家周其仁教授首次系统性地揭露了这一问题，即中国医疗系统在需求增长强劲的情况下，资源动员能力的增长却十分低下。具体而言，中国的医疗费用猛增，但是医疗服务的供给能力尤其人力资源的增长，却大大低于需求增长的幅度。[1]周其仁在他的博客文章已经提供了一些数据来说明上述现象。让我们在这里展示一下更新、更系统的数据，看一看医疗领域中“缺人”的程度究竟有多高。
首先，我们考察卫生领域人力资源的总体情况。从表1可以看出，卫生领域人力资源的增长情况不容乐观。无论是卫生技术人员，还是医师，也包括护士，其数量曾在2001年达到一个峰值，但此后居然都出现了下降，直到2005年起才有所回升。周教授曾经注意到这一现象，并对此提出强烈质疑。[2]当然，这里可以澄清一下，这种看起来“奇怪”的事情发生，并非缘于医师和护士的绝对人数真减少了，而是因为统计口径的变化。根据《中国卫生统计年鉴》，自2002年以来，卫生人力资源的统计口径不再包括高中等医学院校本部、药检机构、国境卫生检疫所和非卫生部门计划生育指导站的卫生专业人员，而2007年起则开始包括返聘本单位本年以上人员。[3]但是，有一个现象却极少（如果不是从未的话）引起关注，这就是自1995年以来全国药剂师的绝对数量一直在减少，直到2007年才开始轻微地触底反弹。
表1中国医疗卫生领域的人力资源，1990-2010年，（略）
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2011年，第25页。
其次，我们来考察各种卫生技术人员的相对数量。尽管我们已经看到，各类卫生技术人员的数量自2005年起有所增加，但中国的人口也在增加。在考察任何一个领域的人力资源状况时，必须考虑到人口的因素，而在医疗卫生领域，常用的考察指标就是每万人口中的执业医师、护士和药剂师数量，即“医师密度”、“护士密度”和“药剂师密度”。从表2可以看出，中国医师密度的增加极为缓慢：1990年为11.4人，2000年增加到12.6人，到2010年仅增加到14.7人；护士密度的增长情形也一样：1990年为8.5人，2000年增加到10.0人，到2010年仅增加到14.7人；药剂师密度自1990年以来竟然每况愈下，直到2009年才止住一路下滑之势。
表2 中国医疗卫生领域中医师密度、护士密度和药剂师密度，1990-2010年 （略）
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2011年，第25、369页。
在世界上比较发达的国家，医师、护士和药剂师密度都比中国高。根据世界卫生组织的统计，在2000-2009年间，全球医师、护士和药剂师密度的平均水平为14、28和4，而中国仅在医师密度上达到世界平均水平，护士和药剂师紧缺的情形极为严重。根据联合国和世界银行的界定，中国正在进入中高收入国家之列，而这类国家医师、护士和药剂师密度的平均水平为24、40和4。中国只是在医师和护士密度上超过中低收入国家的水平，而在药剂师密度上甚至还在中低收入国家的水平之下。如果进行国别比较，我们可以看到，中国在三项指标上均远远落后于经济发达地区，也落后于一些第三世界国家或转型国家。中国的医师密度比印度和南非要好，与土耳其持平，但在护士密度上仅比印度稍好，却落后于南非和土耳其（参见表3）。一般来说，护士的多寡与医疗体系服务品质的好坏有一定的相干性，而中国医疗人力资源开发的一大特征就是护士少，医护比（医师与护士之比）长期以来居高不下。
表3世界部分国家的医师密度和护士密度， 2000-2009年间的平均数 （略）
资料来源：世界卫生组织，《2010年世界卫生统计》，Geneva: World Health Organization, 2010，第116-124页。另可参见中华人民共和国卫生部编，《中国卫生统计年鉴》，2011年，北京：中国协和医科大学出版社，2011年，第418-421页。
二、需求旺盛、供给不足：
“看病难”的根源
医疗卫生人力资源增长缓慢的直接结果就是医疗服务供给不足。在医疗需求旺盛的情形，医疗服务供给不足就是所谓“看病难”的根源。
在这里，我们考察卫生人力资源的增长幅度，并与医疗需求（用医疗费用作为考察指标）的增长幅度进行一番比较。从表4可以看出，无论是每万人口的卫生总费用，还是门诊与住院的人次均费用，在过去二十年的增长幅度都飞快，分别翻了20多倍、15多倍和13多倍。可是，卫生人力资源增长之慢用牛步来形容已经很不准确了，恐怕只能用乌龟步来形容。卫生人力资源增长乌龟步所导致的结果，必然是“看病难”。
表4 中国卫生人力资源和医疗费用的增长指数，1990-2010年 （略）
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2011年，第25、369页。
当然，医疗需求的增加不能单以医疗费用作为考察指标，而应该考察工作量的变化情况。限于数据的可获得性，我们在图1中只能展示医院（而不是全部医疗机构）中人力资源和工作量自2003年至今的变化情形。由此可以看出，2010年医院中的住院人数是2003年的2.3倍，诊疗人次1.7倍，但是医务人员的增长幅度都低于服务量的增长幅度。注册护士的增长幅度在2004-2009年间都低于诊疗人次和住院人数的增长幅度，只是到了2010年才勉强接近诊疗人次的增长幅度。更为关键的是，执业医师的增长幅度始终都低于服务量的增长幅度，而且其增长幅度的差距还有逐渐增大之势。
图1 中国医院人力资源和工作量的变化，2003-2010年
从逻辑上来说，即便人力资源的规模不增加，只要医疗机构提高效率，让医护人员增加工作量，就不至于产生严重的“看病难”问题。但事实上，这样的情形没有发生。限于数据的可获得性，让我们以卫生部所属的公立综合医院为例来说明这一点，而众所周知，这些医院在医疗服务市场占据着相当大的份额，是患者问诊就医的主要服务提供者。
从表5的数据可以看出，只有在部属和省属医院中，医师日均负担诊疗人次在过去的二十年内有了一定程度的增长，而且从病床使用率的数据可以看出，这两级医院的确人满为患。有趣的是，这两级医院医师人均业务收入都翻了22倍以上，而省级医院业务收入翻倍的幅度还比部级医院高一些。可是，医师人均工作量以及病床使用率的指标，随着医院行政级别的走低而递减。在县级医院这一层次上，医师日均负担的诊疗人次和住院床次没有多大提高，但是其业务收入却翻了14.7倍。由此可见，在低行政等级但数量众多的公立医院中，医师的工作效率并没有提高。
总而言之，无论是整个卫生领域还是其中的医院，人力资源的增长幅度太低，从而导致人手不足的现象比比皆是。而且，在集中了大量人力资源的公立医院中，工作效率并没有显著的提升。诊疗人次和住院人数都大幅度增加了，但是人力资源不足，尤其是执业医师数量没有大幅度增加，谁来看病治病，谁来搞好服务呢？人力资源的不足，不仅导致“看病难”，而且还对医疗服务品质的提高是极大的不利因素。
表5 卫生部所属各级公立综合医院医师的人均工作量与业务收入，1990-2010年 （略）
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2003年，第109页；2005年，第139页；2006年，第141页；2007年，第139页；2008年，第141页；2009年，第141页；2011年，第154页。
三、市场化不足导致医疗领域
无法吸引新人力资源进入
作为一个人力密集型行业，医疗领域出现人力资源紧张的局面，其严重性不言而喻。毫无疑问，这样的情形在一个真正市场化的社会经济部门绝不会出现，而出现了这样的情形。导致这一严重现象的原因，就在于医疗领域没有走向真正的市场化。一方面，中国远没有形成多元化办医的格局，公立医院在医疗服务市场上占据主宰甚至垄断地位；另一方面，公立医院所处的制度架构呈现一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”的特征，是因为公立医院的主要收入来源于收费；说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院运营的方方面面都受到行政协调机制的左右。[4]由于整个医疗服务体系的行政化，不仅导致公立医疗机构在招聘自主权上受到种种限制，也导致民营医疗机构无法吸引到足够的适用人才。
首先，民营医疗机构在中国的发展，并不顺畅。到2010年底为止，公立医疗机构，尤其是公立医院，在各地的医疗服务市场上依然占据主导甚至垄断地位。在全国范围内，从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来分别稳定在72.8-74.6%和78.8-79.6%这两个区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高一些，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。无论是诊疗人次、门急诊人次还是住院人次，公立医院的占比都在80%以上。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5%；近年来虽然有所下降，但在2010年，这一比重依然高达87.6%，而且下滑之势也有所停滞了。（参见表6）。
如果将呈现公立医疗机构主导性的数据反过来看，我们就会发现，民营医疗机构尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。在这样的情况下，总体来说，大多数民营医疗机构无法对医疗领域的人力资源形成足够的吸引力。
其次，公立医疗机构的人事制度依然延续着计划经济时代的行政化体制。编制管理依然存在，而对于医师实施单定点执业管制，即每一个医师在一般情况下必须在一家医疗机构注册并只能在注册地点执业。在这样的情况下，医疗机构的用人自主权受到很大的限制，而医师的就业选择性也受到极大的局限。因此，公立医疗机构无法对人力资源形成强大的动员力，也不奇怪。
表6 公立医院的资源拥有率和市场占有率，2004-2010年 （略）
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005年，第6、9、35、37、63-64、98页；2006年，第6、9、37、62-63、100页；2007年，第6、9、37、60-61、98页；2008年，第10、35、66-67、92页；2009年，第10、35、66-67、92页；2010年，第10、36、68-69、94页；2011年，第7、41、70-71、98-99、117、132页。
或许有人还狐疑，造成这种现象的原因并非市场化不足或行政化昌盛，而只不过仅仅是医疗卫生人力资源的后备队不足，即医学教育发展不足以致没有足够的毕业生。实情并非如此。请看如下一组数字：
1.从2005年到2010年，卫生技术人员人数从456.4万人增加到587.6万人，新增131.2万人；行政管理人员从31.3万人增加到37.1万人，新增5.8万人。这意味着在医疗卫生领域，2006-2010年间新招聘了137.0万人。[5]
2.在2005年，60岁以上卫生技术人员的占比为1.1%，共有5.0万人；60岁以上行政管理人员的占比为2.2%，共有0.7万人。[6]这些人在2006-2010年间一定会陆陆续续退休，因此必须新招聘5.7万人填补空缺。
3.因此，在2006-2010年间，医疗卫生领域新招聘人员至少在142.7（137.0+5.7）万人。
4.可是，在2006-2010年间，普通高等院校医学专业的毕业生共达193.4万人，中等职业学校医学专业毕业人数197.7万人。[7]
5.由此，医疗卫生领域新招聘的卫生技术人员和行政管理人员（142.7万人），不足高校医学专业毕业生总数（193.4万人）的73.8%。
这意味着，在2006-2010年间，我国高校医学专业毕业生中至少有50万人，不能在医疗卫生机构中找到工作。实际上，这一数字有可能是低估的数字，因为在医疗卫生机构中新招聘的卫生技术人员和行政管理人员中，相当一批（包括助理医师、护士、药剂师、检验师、其他技术人员和文员等）很有可能来自中等职业学校，而这类学校医学专业的毕业生近200万人。这就是说，医学专业的大学毕业生中，估计有近100万人难以在医疗卫生机构中找到关注。
严酷的现实是，无论是在普通高校还是职业学校的医学毕业生中，都有很大的比重无法进入医疗卫生机构。当然，在这批人中，有极少数进入了令他们欣喜的政府行政机构，当上了公务员。但是，绝大多数都被迫转行，相当一批进入了医药企业和医疗器械企业。
所有人都知道，医学专业的学业是相对比较辛苦的，可是中国的医学学生即将面对的是新增岗位极少、职业发展艰辛、社会风评不佳、工资待遇一般的就业空间。事实上，无论是发达国家还是在发展中国家，医生都是社会声望和实际收入远远高出社会平均水平的一个行业，[8]因此才能吸引大量高素质青年学医。但是，中国的情形恰恰相反。近年来，各地医学院招生困难的情况屡屡发生。据说医生子女学医的比例已经跌落到10%以下，“医学世家”这个名词很有可能让未来的年轻人感到莫名其妙。医疗卫生界开始出现了这样的担心：“未来谁给我们看病”。[9]这不是杞人忧天。如果中国的医学教育不能继续大量高水平的青年学生，说白了，高考状元不去医学院而是去商学院。中国卫生领域的人力资源危机很快就会到来。到那时，无论是穷人还是富人，都找不到足够合适的医生给自己看病治病。
四、结语
中国医疗领域正酝酿着人力资源的大危机。一方面，医疗机构卫生技术人员普遍呈现缺少的状态，尤其是护士的短缺极为严重，从而导致医疗服务的品质难以提升。这是全国范围内“看病难”问题的根源。另一方面，医学教育体系培养出来的大量新医疗卫生技术人员大量外流，很多人无法在医疗机构中找到工作，就业难成为医科大学生面临的普遍问题。总体来看，医学教育对于年轻一代的吸引力有逐年下降之势。如果现在的医学教育不能吸引到足够多杰出的中国年轻人来就学，那么在五到十年期间，中国医疗人力资源的危机将大爆发。
中国医疗人力资源危机的总根源在于医疗服务体系的市场化不足。中国的医疗服务体系呈现一种行政型市场化的格局。民营医疗机构的发展在这样的制度和组织架构中受到抑制，而公立医疗机构的资源配置受到各种行政化管控措施的制约。尤其是在公立医院的人事制度中，计划经济时代的遗产仍然左右着人力资源的配置，公立医院法人化的不畅导致用人自主权缺失。由此，无论是民营医疗机构还是公立医疗机构，都无法为新医疗卫生技术人员提供足够多的就业岗位。
［参考文献］
[1]周其仁，病有所医当问谁[M]，北京：北京大学出版社，2008(9-17).
[2]同上，第15页.
[3]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2011[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011(25).
[4]顾昕.全国新医改进入关键阶段.社会蓝皮书：2011年中国社会形势分析与预测[M].北京：社会科学文献出版社，2010(76-89).
[5]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2011[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011(25).
[6]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2011[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011(31).
[7]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2011[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011(65).
[8]周礼婷.全球医生薪资比较[J].中国医院院长，2011.3（上）（总第149期），60.
[9]赵红.未来谁给我们看病[J].中国医院院长，2011.5(下)（总第154期），13.
（责任编辑：年巍）
