十一届全国人大三次会议上,温家宝总理作政府工作报告时强调,要积极稳妥推进医药卫生体制改革,加快推进医药卫生事业改革发展,以着力保障和改善民生,促进社会和谐进步。2009年新医改意见中也明确提出我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,并提出鼓励政府以购买服务的方式,积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务。商业医疗保险在我国医疗保障体系中被提到前所未有的高度,在保障和改善民生的大背景下,商业医疗保险迎来了前所未有的发展机遇。
商业医疗保险作为整个社会保障体系一个不可分割的组成部分,正逐步发挥越来越重要的社会管理功能。国务院发展中心的一份调查表明,居民对商业医疗保险的预期需求达到77%。根据近年全国卫生总费用、年人均医药费用和GDP等三方面指标预测,预计2010年中国商业医疗保险的市场总规模将达到4000亿元。数据统计显示,2007年,全国卫生总费用达1.1万亿元,其中个人支出为5098.7亿元,而同年商业医疗保险支付为116.86亿元,仅仅达到个人支付部分的2.3%,基本医疗保障制度“广覆盖、低保障”的特性不能满足老百姓的需求。而在美国,由商业医疗保险提供保障的人群占全国总人口的60%以上;在法国80%以上的家庭拥有商业保险机构提供的健康保险计划。作为补充医疗中的一部分,商业医疗保险其作用将逐渐在医保改革中体现,具有广阔的市场发展空间。
当前,加快发展商业医疗保险,我们既面临着一系列有利条件,也面临着较大挑战。一方面,我国高度重视商业医疗保险工作,新医改意见中积极鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。新医改意见特别提出鼓励保险公司探索开办新型农村合作医疗补充保险,提高保障水平,缓解农村居民因病致贫、因病返贫的问题。国家政策的支持,为商业医疗保险提供了难得的发展机遇。另一方面,当前我国商业医疗保险发展中还存在着经营风险高、操作成本大、专业化程度低、病后理赔难等问题,对商业医疗保险在产品设计、精算定价、管理技术、人才储备、服务能力等各方面的提出了更高发展要求。面对这一形势,有关部门和保险机构要充分估计困难,紧紧抓住机遇,把发展商业医疗保险作为保民生、促和谐的一件大事,既要树立长期作战的思想,又要增强紧迫感;既要着眼长远,又必须立足当前。
一是要着力加大新医改政策宣传力度。新医改政策出台时间不长,广大民众对新医改政策尚不完全了解,这就要政府、医疗机构及保险机构等多个部门,通过各种宣传渠道和方式,加大商业医疗保险政策的宣传力度,让更多的民众理解并接受新医改方案,进而了解商业医疗保险,提高对商业医疗保险的认识,鼓励民众积极参与商业医疗保险,满足不同层次的医疗保障需求。
二是要着力完善国家政策法律法规。为加快推进商业医疗保险发展,国家首先应该从医疗保障政策方面明确规定补充医疗保险的性质,合理划分政府与市场边界,从法律层面明确补充医疗保险的定位,这将有助于商业医疗保险经办机构充分发挥优势。其次是不断优化和培育良好的医疗卫生环境,逐步建立能够满足商业医疗保险发展相适应的医疗卫生配套体系,为商业保险机构与医疗卫生服务机构建立风险共担、利益共享的合作机制;最后是国家应从财税政策上加大对商业医疗保险的支持力度,可以采取免征商业健康保险业务营业税和所得税的做法,通过税收优惠,如鼓励个人购买商业健康保险,允许保费在个人工资收入的一定比例内免交所得税的形式,支持商业医疗保险发展。
三是要努力提高专业经营能力。我国商业医疗保险经办机构需要树立专业化的经营理念,提高专业化经营能力。一是要针对市场需要,有针对性地开发一批包含失能保险、长期护理保险、定额给付型产品在内的适销对路的商业医疗保险产品,以满足市场有效需求;二是要积极开展与社会保险机构合作,逐步建立起涵盖生病前的预防保健服务、生病后的护理康复服务等在内的商业医疗管理服务项目,打造专业化的商业医疗保险服务体系;第三是要通过内部培养、外部引进等方式组建商业医疗保险公司急需的产品开发、精算定价、健康管理等专业化的人才队伍,提高专业服务能力。
四是要继续深化医保合作进程。商业医疗保险经办机构通过探索建立定点医院管理制度,探索与医疗机构风险分担、利益共享的运作机制,整合医疗机构与经办公司双方的资源。按照商业医疗保险经营管理特点,建立功能完整,相对独立的信息系统,逐步实现与医疗机构信息系统的对接,提高商业医疗保险业务数据分析能力,提高商业医疗保险的信息化管理。通过深化医保合作,努力解决医疗机构合作积极性低、经办机构风险控制难、民众重大疾病保障少等诸多难题,实现医疗机构增加运营效益,经办机构获得发展空间,民众解决后顾之忧的多赢局面。
五是要切实加强风险管控工作。建立有效的风险管控体系是商业医疗经办机构提高盈利能力,实现稳健经营与长远发展的必然选择。一是逐步建立起涵盖生病前的预防保健服务、生病后的护理康复服务等在内的健康管理服务项目,打造以健康管理为基础和重要手段的事前预防控制体系;二是通过与劳动保障部门和卫生部门的合作,凭借与定点医院结算的有利条件,建立与定点医疗机构的谈判机制和多种有效的付费机制,将社保定点医院作为经办机构的定点医院,达到对商业医疗保险业务的事中风险管控。
(作者单位:山西财经大学金融学院、中国人寿保险山西省分公司)
（责任编辑：侯彦方）
