北京此前100万公费医疗人员中，尚有约33万人的中央级公费医疗尚未启动改革，这已成为北京市公费医疗改革的最后一场“攻坚战”。1月14日，北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发对外表示，中央级公费医疗改革已由国务院常务会议确定，计划明年纳入职工基本医疗保险体系。（《新京报》1月15日）
既谓“攻坚战”，说明推进这项改革阻力大、难度高。这也符合近年来改革已陷入“路径依赖”的规律，即凡是最后改革的都是难度最大的，推进起来困难重重、进展缓慢。不过，在这场名为“攻坚战”的改革中，似乎并没有太大困难。
按照北京市人社局官员的说法，将公费医疗纳入医保，对于被改革者益处多多，这不仅体现在本人不需要先行垫付医疗费以及能扩大就诊医院范围，而且更重要的是，公费医疗纳入医保后，公务员还可以有补充保险，这样可以确保其看病保险补偿水平不下降。这意味着，中央级公费医疗改革，是以“无损被改革者利益”为前提的。
既然“无损被改革者利益”，那就称不上什么“改革攻坚战”。之所以公众一直在呼吁将公费医疗纳入医保，是因为公费医疗与医保在报销补偿水平上存在着不公平，它挤占了原本就有限的公共财政资源，如此局面需通过改革加以改变。
从这个意义上讲，当下真正意义上的改革，已很难再出现“无损被改革者利益”的现象。这也符合大多数人对当下改革困境的判断，即改革初期那种“人人皆受益”的“帕累托改进”环境，早已“黄鹤一去不复返”，再进一步推进改革，必须对现有利益格局进行调整。如广东省委书记汪洋所说，“30年前搞改革，主要是摆脱意识形态的束缚，现在搞改革则要打破既有利益格局的制约。如果只是根据这个利益格局决定改革的取向，那么改革就不可能进行下去”（《南方日报》1月5日）。
当下改革的困境，与其说是没有改革进程，倒不如说是缺少真正能凝聚社会共识的改革方案。比如，公车改革、事业单位改革、公费医疗改革等，大多暗含“无损被改革者利益”的意味，所以，很难赢得普通公众的信任和支持。
当下改革的最大分歧，早已不是需不需要改革，而是怎么选择改革路径。甚至一些反对改革的人，反对的也不是真正的改革，而是某些打着改革旗号却并未触及实质性问题的“象征性改革”。
或许有人认为加强“顶层设计”是治本之策，甚至还有人提出要加强“顶顶层设计”，可正如有媒体质疑的那样，“顶层”在哪？当现有利益格局之下，既得利益群体已经具备在很多问题上“绑架”决策层的资本时，难道真的存在一个“超然世外”、“专门利人”的顶层设计者吗？有共识、有动力的改革，说到底是一个能体现各方意志的政策选择。从这个意义上讲，我们更需回归“多层参与”以呼应“顶层设计”，否则“顶层设计”就会被××人绑架，目前很多改革难题不正是如此吗？
（责任编辑：年巍）
