如何控制医疗费用过度上涨

    医疗费用的快速增长是一个世界性的普遍问题，造成这个问题的根本原因主要有两个方面。一个方面是经济发展水平提高带来的，即人们生活水平提高后对健康和医疗卫生需求相应增长，这是经济发展的必然规律。与恩格尔系数表现的食品支出占收入比重随着收入提高而下降这个规律相反，医疗卫生支出占收入的比重逐步提高，这是社会进步的表现。对这个原因带来的医疗费用增长，我们不但不用担心和压制，而且应当鼓励和支持。

    第二个方面的原因与医疗卫生本身的特点有关，即存在着医疗保险的第三方支付的作用，使得人们在消费医疗时个人并不直接承担费用。花别人的钱一定比花自己的钱大方，这是消费医疗与消费其他产品和服务不同的地方，也是医疗费用过度增长的根本原因。我们需要担心和控制的正是这个原因带来的医疗费用增长，因为其中包含了医疗费用使用的低效和浪费。

    从大量研究和国际经验比较来看，控制医疗费用过度增长的有效措施主要有两类。第一类措施是从医疗费用支付的角度进行调节，包括直接控制医疗产品和服务的价格或医疗费用的支付总量，以及支付方法的调整。大量研究发现，相对于数量增加的影响来看，医疗价格的过度上涨是推动医疗费用上涨的更重要因素。因此，当能够有效控制价格增长时，尽管医疗数量增长会在一定程度上抵消价格控制的作用，但是如果采取相应的数量控制手段后，价格控制确实能够比较有效地控制医疗费用的过快增长。日本在这方面就是一个典型的例子。如果直接控制医疗费用支付的总量，这意味着同时控制了价格和数量，当然可以更有效地控制医疗费用增长。英国是这方面的又一个典型例子。

    支付方式的改革可以包括支付单位的调整(例如用捆绑性的支付单位来代替按服务项目支付)，支付时间的调整 (从事后支付改变为事先支付)，以及将支付水平与医疗质量和绩效挂钩等。支付单位的外延扩大后，可以一直扩展到按人头支付，这样医疗供给方不再有增加医疗服务数量的动力，同时鼓励医疗服务方协调各种治疗方式，控制医疗费用。这方面的改革在住院治疗上体现为以病种为支付单位。最近，在美国进行各种试验，进一步从病种扩大为按医疗事件为支付单位，例如以住院为一个医疗事件的话，将住院前检查和出院后的后续治疗，都捆绑成一个支付单位，这样有利于进一步提高治疗质量，控制医疗费用。在对支付单位进行改革的同时，需要注意控制医疗质量，避免以牺牲质量为代价换取医疗费用的下降，因此便需要有包括临床路径等一系列控制质量的手段。

    第二类措施是控制医疗资源的市场准入和结构。鉴于医疗卫生本身存在的一些特点，例如信息不对称、医疗本身的复杂性、专业性和治疗结果的不确定性等，医疗供给方具有引导和创造需求的能力。因此，如果没有适当的控制和引导，过多的医疗资源、昂贵的医疗技术手段总能够找到相应需求和使用途径。在许多国家，政府对医疗设施的基本建设、大型医疗仪器、昂贵的医疗服务项目，都要进行市场准入的审批，对医学院的建设、医生培养的数量和结构也会进行一定的控制和引导。许多国家的政府和研究机构，还对新的医疗技术和产品进行经济效益的比较分析研究，用来指导对这些技术和产品的市场准入的批准，并对他们的使用和定价提供依据。

    从已有的研究成果和实践经验来看，除了以上两类措施外，其他的措施都没能够起到有效控制医疗费用增长的作用。从长期的角度看，改善对慢性病的管理并不能减少医疗费用，因为病人的疾病得到控制，这当然会改善生活质量和延长生存时间，反过来也会增加医疗费用。控制医院内的感染会降低医疗费用，但是这相对于上述医疗费用增长的根本原因来说，其影响很有限。

    从防病比治病更有效的角度来看，已有的实践经验比较重视公共卫生和基础医疗、鼓励使用更多全科医生，也就是上面提到的对医疗资源投入的计划和控制。最近，英国提出在控制医疗费用使用上，给全科医生以更大的支配权，这将有助于医疗资源向基础医疗方向的倾斜。但是，对于提高健康的重视不是医疗领域能够单独解决的问题，需要整个社会的重视，这是一个社会系统工程。

    中国在这方面可以吸取其他国家的经验教训，在加大对医疗投入的同时，从上述两个方面做好控制医疗费用的准备。一方面要充分发挥医疗保险在支付医疗费用方面的引导和制约作用，改善支付手段和方法。另一方面，政府在医疗资源的市场准入和结构方面应当发挥积极的计划和引导作用。

    (作者为美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧商学院和上海财大兼职教授)

（责任编辑：年巍）