3月21日，美国众议院以仅超过最低票数3票的微弱优势通过了医改方案，两天后奥巴马总统立即签署使其成为法律。尽管这是奥巴马上台以来推动的最重大国内事务，医改的过程还是一波三折，几度近乎夭折。最后奥巴马自己赤膊上阵背水一战，带领民主党力挽狂澜，才算最后临门一脚射门进球。如果从老罗斯福总统1912年提出全民医保计划算起，经历了整整一个世纪，作为发达国家中唯一没有全民医保的国家，美国才在迈向全民医保的道路上迈出了关键一步。根据刚通过的医改立法，美国目前83%的医保人口覆盖面将会提高到10年后的95%。
一个国家的医疗卫生体制主要由两个基本支柱组成：医疗费用的筹资和医疗服务的供给。美国医改主要是围绕筹资这个支柱展开的，即扩大医疗保险覆盖面、实现全民医保。在二战期间，美国政府为了控制物价上涨而冻结工资，但同时又对企业网开一面，对企业提供的职工医疗保险福利实行免税。在无法提高工资的情况下，企业为了吸引短缺的劳动力而纷纷提供医疗保险，由此奠定了私人医保在美国医保体系中的重要地位。1965年，约翰逊总统建立了政府主导的老年医保计划和穷人医保计划，第一次使社会医保在美国医保体系中占据了举足轻重的地位。然而近百年来，几任总统试图推进全民医保的努力都功亏一篑。克林顿医改的惨败在很长时期里使得医改成为一个无人敢碰的禁区。
为什么医改在美国如此艰难？为什么在发达国家中，美国在全民医保上成为一个特例？作为世界头号强国，原因显然不在于其经济实力。恰恰相反，美国的医疗费用无论从人均水平还是占GDP的份额来看，都远远超过其他发达国家。从几任美国总统医改失败的经历来看，利益集团的阻碍起了直接作用。开始主要是医疗供给方利益集团(包括医生在内)的反对，他们害怕政府成为医疗服务的购买方会限制和损害自己的经济利益。然而医疗界慢慢体会到私人保险同样也会限制他们的经济利益，有时甚至有过之而无不及，从而他们逐步转化为支持政府医保的力量。克林顿医改的失败主要是由于私人医保利益集团的反对，他们害怕政府医保力量的扩大会挤占自己的空间。
奥巴马医改吸取了前几任总统失败的教训，积极扩大统一战线，争取主要利益集团的支持或中立。然而，党派利益集团在这次医改中却成为主要杀手。在布什两届任期中共和党失去了国会两院的多数党地位，忍着一口气要在年底国会中期选举中打一个翻身仗。在这样一种政治背景下，共和党抱着“凡是敌人拥护的，我们就要反对”的态度来对待奥巴马医改。即使奥巴马医改方案中包含了共和党提出的许多内容，他们仍然一概反对，不愿做出任何妥协。
美国老百姓在医改中发挥了什么作用呢？随着医保人口覆盖面的扩大，多数人享有医保、安于现状，对于进一步扩大医保并没有很大动力。由于医保的作用，多数人对于医疗费用上涨的压力并没有非常切身的感受。而没有医保的少数人又是社会弱势人群，社会影响力小。在一个多数人治理的政治体制下，对少数人利益的考虑和照顾并不容易实现。
值得思考的是，利益集团的作用并不是美国特有的现象，为什么在其他发达国家并没有能够阻碍全民医保的实现，但却成为近百年来阻碍美国实现全民医保的力量？问题的关键要从实现全民医保的条件出发。任何一个国家全民医保的实现都无法仅依靠市场的力量，因为总有一部分低收入人口支付不起任何医保，而私人医保又不愿意接纳疾病缠身的人。因此，如果离开政府直接和间接的作用，任何一个国家都无法实现全民医保。然而由于美国建国历史的特殊原因，支持市场竞争、反对政府干预不仅已经成为一种历史文化传统，而且成为影响广大人民的重要意识形态力量。这在发达国家中是一个非常极端的情况，也是与欧洲的文化传统和意识形态的差别之处。
实现全民医保对政府作用的需要，与反对政府作用的强大意识形态之间形成了尖锐冲突。因此，利益集团能够成功阻击任何推动全民医保的改革。在这次奥巴马医改推进过程中，共和党始终以反政府干预为旗帜，来动员和影响老百姓。在这次经济危机中，政府干预的不断加强，更是引起了美国人的反弹。在最近一年多关于医改的各种争论和冲突中，几乎都是围绕政府作用展开的。在最后通过的医改立法中，民主党在政府作用上不得不做出许多重要妥协，放弃了建立一个新的可以与私人医保计划竞争的政府医保计划。
反思美国医改的百年历史，可以看到我国经济改革的成功正是在于坚持了从实际出发，从改善人民生活的现实需要出发，而不是坚持从某种意识形态的框架出发。我国医改要取得成功，同样需要从实际情况出发，从老百姓的利益出发，吸取我们自己的历史经验和其他国家医改的经验教训，走出一条成功的医改道路。(作者为中欧国际工商学院经济学客座教授、美国麻省卫生福利部高级研究员)
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