新一轮医改，从试点探索到试点推广

　　近日，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，总结新一轮医改启动以来特别是十八大以来的典型经验，提出从8个方面推广，推动医改向纵深发展。笔者认为，这是新一轮医改的一个重大进步。那么，新一轮医改启动以来留下了哪些宝贵经验?此次《意见》究竟有何看点、推进医改又有哪些重点领域需要突破？

　　1改革方法已从试点探索走向试点推广

　　在实践中总结经验，通过推广典型带动全局，是中国实事求是搞建设、推改革的重要经验。尤其是摸着石头过河，先试点后推广，是改革开放的重要经验。新医改也是按此经验逐步推进，特别是公立医院改革，无论是县级公立医院、城市公立医院，还是综合医改，都是先开展改革试点工作。

　　试点式改革，有其必须遵循的逻辑和规律。一方面，试点式改革有阶段性。试点式改革，要么自下而上，在地方自发实践中寻找成功经验，丰富改善后向全国推广，典型案例是上世纪五六十年代农村合作医疗制度的产生和推广；要么自上而下，中央顶层设计改革模式，在若干个地方试点，发展成熟后向全国推广，典型案例是上世纪九十年代初城镇职工基本医疗保险制度的建立。两种方式都包括摸索经验阶段和经验推广阶段。另一方面，试点式改革，必定有相对明确的目标。摸着石头过河，从此岸到彼岸，隐含的意思是有明确的河对岸，否则就不是摸着石头过河，而是在汪洋大海里乱摸，成功只能靠运气。

　　这次中央提出推广福建省三明市，以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点共8个方面的24条经验，进一步推广深化医改，意味着改革试点工作，已从摸索经验阶段，进入了经验推广阶段。同时，也意味着医改的实施方案和具体目标更为明确。医改有明确的最终目标——建立和完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务，为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。但如何实现这些目标，需要一些具体实施方案和工作目标。之前的改革试点，主要是各地各自摸索，这是试点式改革的需要和必然，但如果长期各地分散摸索，既不利于各地试点的有效落实，因为可能存在畏难和观望的心态，也不利于今后典型经验的推广，因为各地分散探索后可能存在路径依赖。

　　2改革内容明确符合医改规律的关键内容

　　文件提出的8个方面改革，几乎都体现了控制医疗费用的目的，这在目标上更加符合医改规律。

　　实事求是地说，改革典型福建三明市，推进综合医改最初有一个重要的原因是控制医疗费用，应对医保基金收不抵支带来的挑战。这也是一些观点不认可三明医改模式的原因之一。实际上控制医疗费用，解决医保基金压力，正是医改的一个重要规律和趋势。

　　理论上，在社会保险机制下，由于疾病和治疗效果的不确定性以及医方、保方和患方之间的信息不对称导致的道德风险，必然会导致医疗费用快速上涨，从而造成对财政和经济发展的压力。而老龄化又进一步加剧这个趋势，因为通常而言，一个人一生的医疗费用主要发生在老龄阶段。有研究根据先发国家历史经验总结了社会保险三阶段发展趋势。第一阶段从无到有建立社会保险，虽然往往因人群而宜建立不同的制度，多数人支持；第二阶段增强公平性，拉平不同制度之间的差异，一般只能以低就高，加速提高低保障水平制度的保障水平，因此有人支持有人反对；第三阶段强调宏观效率，解决道德风险等问题导致的费用危机，因为控制保障水平，多数人反对。控制医疗费用、解决医保基金压力是全民医保必须要解决的问题，难度也非常大。对政府部门而言，实现全民医保，既是功劳也是压力，在前期更多是享受权力和功劳，逐渐主要是承担责任和压力。

　　我国全民医保发展的特点是社会保险发展的三个阶段叠加，在从无到有建立不同水平医疗保险制度的同时，已面临拉平不同医保制度之间的差异和控制医疗卫生费用的重任。国家也已意识到了这个问题，2009年出台中发6号文，俗称新医改方案，没有提出控制费用要求，只是强调降低个人医疗负担，但是2012年出台的国发11号文，俗称医改十二五规划，就明确提出了“合理控制费用”的任务。当前，必须正视医药费用压力。改革越晚，越被动。因为医药费用增长的过程，也是各利益相关方利益增加的过程。利益越大，改革阻力将越大。

　　3改革路径重点突出让医改更有抓手

　　文件提出的8个方面改革，在手段上更加符合医改规律，特别是关于建立强有力的领导体制和“三医”联动工作机制，破除以药补医机制，建立符合行业特点的人事薪酬制度。

　　第一，统筹整合才能推进改革。实践经验表明，医疗卫生体系的过度分割会增加交易成本，从而影响医疗卫生体系的整体绩效。诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼就认为，美国医疗卫生体系的过度分割，是美国医疗卫生费用全球最高，但整体绩效并不出色的重要原因。福建省和三明市统筹整合多方力量，不仅为推进改革创造了条件，也为建立高绩效的医疗卫生制度奠定了基础。医改进入深水区，必将触及多方利益。因此，要保证改革顺利启动和推进，首先需要主要领导有改革共识。主要领导和主管领导达成了共识，各个部门和各级政府部门才会配合，才能统筹各种力量。特别是建立具有权力、动力和能力的医改推动部门。当前医改推动中存在的一个问题是部门博弈过多，统筹不足。这背后更多是部门协调机制的不顺畅。三明打破常规，形成由一位副市长统一分管医疗卫生体制改革相关工作的领导体制，为统一步调、发挥合力，有效推进医改奠定了领导基础，并成立医改领导小组，由财政、发改、卫生、社保、监察等部门长期从事医疗卫生工作的负责同志参加。而福建省在三明市改革经验的基础上，在省一级推行类似机制，进一步扩大改革试点的效果。

　　第二，破除“以药补医机制”是医改的共性问题和核心问题。破除“以药补医”虽是各地医改共识，“取消药品加成”也是公立医院改革试点普遍采用的措施，但从实践效果来看，或落实情况不佳，或落实了措施但同时提高了医疗服务价格，并没有降低总体医药费用。因此有观点认为“以药补医”并不是问题的症结所在，取消药品加成不会有效果，甚至认为破除“以药补医”是个伪命题。实际上，取消药品加成只是表象，本质是破除医生过度医疗的激励，这是各国医改面临的根本问题。由于医疗领域严重的不确定性和信息不对称，医生和医院有可能因为追求经济利益而利用信息优势多开药、多做检查、多提供医疗服务，这种过度医疗的激励机制，才是常说的“以药补医”的本质，确切说应该是“以药补医机制”。扭转这一机制，激励医生合理检查、合理用药、合理治疗，是各国医改的根本任务之一。因为过度医疗会造成严重的社会危害，一是刺激医疗费用上升，加重患者和社会负担，占用社会发展的资源；二是老百姓吃了冤枉药、做了冤枉检查，造成健康损害，不利于社会长期健康发展，典型的例子就是抗生素滥用；三是会损害医生队伍的职业形象。世界银行前副行长DaviddeFerranti和哈佛大学公共卫生学院院长JulioFrenk根据多国医改的经验总结认为，如果不能扭转医生、医院尽可能多提供服务的激励，全民医保就太贵了。因此，必须正确认识破除“以药补医机制”的本质性。这不是公立医院特有的问题，而是医疗服务体系的共性问题。破除公立医院的“以药补医机制”成为医改的重中之重，只是因为当前公立医院是我国医疗服务提供的主体。

　　第三，改革医生收入机制，建立符合行业特点的薪酬制度是完善医改系统性的要求。医生收入机制是“以药补医机制”的深层根源。“以药补医机制”的“医”包含医生、医院两个对象，因此也有“以药补医生机制”和“以药补医院机制”两种情况，两者的机制和形式并不相同。比如以药补医就分为“以药补医院”和“以药补医生”。“以药补医院”是医院收入依赖于药品加成，体现在医院账面。而“以药补医生”是医生收入依赖于开出的药品提成，但主要不是合法收入中来源于药品加成的部分，而是药厂和经销商所支付的回扣，也即灰色收入。取消药品加成只解决“以药补医院”，不解决“以药补医生”。破除“以药补医生机制”，核心是解决医生的收入机制问题。从历史看，药品加成政策是在市场化改革后才成为“以药补医”问题的原因。药品加成政策始于1950年代，当时为了补充医疗收入，政府决定对药品按进价顺加15%进行销售，但当时国家对卫生工作的定位是福利性事业，公立医院是预算管理单位，医生收入是财政支付，药品加成和医院、医生的收入没有直接关联，所以当时药品加成政策并未带来现在面临的问题。进入1980年代，医院开始自负盈亏，医院和医生收入与业务直接挂钩。药品加成和回扣成为医院和医生创收的重要来源，才导致了一系列问题。从现实看，如果医生收入和其所投入的学习成本、所承担的职业风险和所处的社会地位不相符，医生就仍有通过过度医疗创收的动力。因此，“以药补医生机制”仍没破除，医生仍可能是医药代表公关与实施回扣的重点对象。

　　医生收入机制改革是当前妨碍医改系统性完善的突出问题。医疗卫生制度由筹资保障制度、公共卫生服务提供制度和医疗服务提供制度、监督管理制度、药品器材供应制度、医生人才制度六个部分组成，六个部分必须系统协同改革才能有效，国际上越来越重视医疗卫生体系改革和发展的系统性，而不只着重某个方面。我国医改的系统性在政策上逐渐完善。2009年新医改方案提出四梁八柱为主要架构的改革框架，重点改革医疗保障、公共卫生服务、医疗服务、药品供应四个方面；十八大要求“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”；十八届三中全会决定在强调“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”的基础上，要求建立“适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”，虽然没直接提出六位一体的顶层设计，但在内容上已基本符合医改规律所要求的系统性。但我国医改的系统性在实践中还有差距，最大的问题是对医生体制的改革力度不够。以三明为代表的改革试点不仅在监管体制有所突破，还在医生体制这一当前医改中最关键、也是最缺乏突破的环节有所作为，是更加全面的综合改革，更符合十八届三中全会决定的要求。

　　2015年初，笔者在《中国卫生》上提出对医改的三个祝愿：希望医改的目标更加明确，希望医改的路径更加明确，希望医改的问责更加明确。近日出台的这个文件如果能够很好地贯彻落实，那么我国的医改将迈进一大步。

　　（作者系中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员、盘古智库学术委员）

　　本版撰文陈秋霖