从医患关系的角度看病历书写规范的必要性

　　近日，网曝江苏连云港市一市民“去医院看病，发现医生写的病历和处方上的字潦草难认！”的消息再次引发网民集体吐槽。近年来，全国多地曝出医生书写病历潦草随意，甚至酷似“天书”，让病患者捉摸不透。（3月23日《北京晨报》）

　　有关于病历书写规范的问题，在舆论场中几乎早已呈现出一种“审丑疲劳”。虽然卫生部门2010年制定的《病历书写基本规范》要求，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。然而，6年来这一规章的现实效果已然有限。

　　“天书”病历的症结到底何在？不少人站在“专业”的角度认为，医生的就诊量太大，所以出于“效率”的原因，对于病历的书写难免“从快”、“从简”，从而导致了在书写规范性上打折扣。这一现实原因，当然有，似乎也未尝不能理解。但且不说，为了速度而牺牲“质量”始终难以让人接受。“天书化”的病历，可不仅仅是出现在现代大医院的就诊室里。无论是过去农村的赤脚医生，还是相对并不那么“繁忙”的基层卫生院，潦草的病历书写几乎是普遍现象。可见，将不规范病历都归咎为医生太忙，未免不完全符合实际。

　　某种程度上，潦草化的病历书写或许是前现代医学特质在现代的一种延伸。过去我们的医学往往伴随着一种神秘色彩，一来，出于对于“秘方”的保护，一些医生会故意使用个人化的“简写”，或是以潦草的字迹，来增加他人对药方和病历的认识难度；二来，在传统的医患关系中，医方无论是从专业程度还是职业属性上，都处于一种无条件的强势地位，患者的“知情权”多被忽视，而天书病历反倒成了医生职业优势的一种外溢和象征。

　　但随着现代医学的逐渐去神秘化，和医患关系向更平等方向的发展，天书病历已经呈现出越来越大的不适。这正是近年来，不规范的病历问题引发越来越多的讨论和质疑的主要原因。要看到，患者所反感的不只是病历字迹的潦草，本质上还是因之带来的某种就医信息的模糊。在这个意义上，病历的书写规范，最终落脚点还是要回到医患关系的完善上来。

　　现代医患关系中，医患之间的信息不对称越来越受到关注。这种不对等局面多数是基于职业属性与专业门槛所决定，但有些却可能是由于人为因素放大和加剧——比如一份对于普通人而言几近于“天书”的病历。首先，相较于书写规范，让患者易于辨识的病历，一份不知所云的病历，难免让人对于医生的就诊态度打折扣；其次，连病历信息难被患者知晓，只会进一步加大医患之间的信息隔阂。就此来说，病历书写的规范，看似只是细节，但其对于弥补医患关系其实大有卑益，是增强患者信任的一道不可忽视的环节。

　　当然，改变肯定难以一触而就。一是职业习惯的问题，二可能还是利益的问题。事实上，一提到“天书”病历的成因，不少患者最先想到的还是，医生为留住患者在本医院购药，从而为自己“增收”。这里或许有“有罪推理”的成分，但就当前医药分开改革的进度来看，很难说这只是患者的“想当然”。

　　目前相关部门对于“天书”病历所开出的一个最重要“处方”，便是大力推行电子化病历。从大的方向来说，这的确是一种必然趋势。但就现实而言，由于电子化病历普及所必须具备的成本和条件，这注定将是一个难以短时间内实现的事。所以，强化医院内部的管理，在医生群体职业共同体的角度，推进职业文化与病历书写的“与时俱进”，以跟上患者知情权的需要，同时加快推进医药分开改革，以打消院方和医生的利益顾虑，其实更为迫切。而其动力，就是要看到病历书写的规范性之于优化医患关系的必要性和重要性。