“海恩法则”的启示：制度不落到实处事故必发

　　一

　　飞机涡轮发动机的发明者、德国人帕布斯·海恩从飞机飞行安全事故的角度深入剖析，提出了著名的“海恩法则”。

　　“海恩法则”旨在说明，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。该法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再完美的制度，不落到实处都将导致严重事故发生。

　　“海恩法则”启示我们：一项制度、一条规定、一个流程，都要照章办理。怕麻烦、图省事，工作中就会心存侥幸，偷工减料。或许一次、两次操作没有问题，但是习惯成自然，久而久之，不规范的操作就会带来极大的隐患，一旦外部因素触发，就会造成事故的发生。

　　二

　　1995年2月26日，一条消息震惊世界。具有233年历史、在全球1000家大银行中按核心资本排名第489位的英国巴林银行，因进行金融期货投机交易巨额亏损，被迫宣布破产。

　　1992年，尼克·里森被巴林银行总部任命为新加坡巴林期货 (新加坡)有限公司的总经理兼首席交易员。当年夏天，根据伦敦总部的要求，里森设立了一个“88888”的“错误帐户”，用于记录较小的交易错误，并自行在新加坡处理。数周之后，巴林总部换了一套新的电脑系统，重新决定新加坡巴林期货公司的所有差错记录仍经由“99905”账户向伦敦报告，“88888”账户被要求停止使用。

　　然而，由于制度执行不到位，“88888”账户并没有被撤销。从首次承接错误合约2万英镑损失开始， “88888”账户亏损额一步一步地增加到了2000万、3000万、5000万英镑，1995年2月23日激增至令人咋舌的8.6亿英镑——超过了4.7亿英镑的股本金，导致巴林银行的最终垮台。

　　由于在制度执行不到位，一个小小的“88888”账户成为改写巴林银行历史的道具。

　　巴林银行倒闭案启示我们：任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。我们要有“小中见大”的敏锐眼光，重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把各项规章制度执行到位、落到实处，努力减少甚至避免事故的发生。