一支长约11厘米的水银温度计,因护士疏忽,在幼童肛门内停留了10多个小时,致其便血。记者28日了解到,针对这一事件,深圳市医管中心将该事件定性为一次医疗失误,要求深圳市儿童医院采取有效措施,及时弥补医疗过失。温度计长时间停留在幼童肛门内,导致幼童多次便血。孩子妈妈最初发现便血问题时,曾向医生咨询,但医生的解释是“开塞露”所致。直至孩子妈妈拔出温度计,才发现了导致孩子便血的真凶。(5月28日新华网)
一岁多婴儿,身长不过70多厘米,占身长七分之一的水银温度计插入肝门10多个小时,导致幼儿便血,我都不敢想象这是怎样的惨绝人寰。幸好温度计没有破裂,否则剧毒水银灌入体内,将对婴儿造成无法弥补的损伤。现在医院用护士疏忽、医疗过失的措辞轻描淡写就打发了。当护士把温度计插入婴儿体内,应该按时取出查看,这是职责所在,忘记拔出的“疏忽”更是一种失职。没拔出温度计,本来是很容易发现的,可到了医生环节,却不肯俯下头检查一下婴儿的身体,就轻易断定便血是用“开塞露”所致,这样的医患沟通太过潦草,同样也是失职表现。
深圳儿童医院医护人员的失职只是特例,忘记从肝门拔出温度计是极小概率事件。值得深究的是,倘若不是采用传统温度计来测婴儿体温,就不会发生深圳儿童医院这样的医疗事故。水银温度计这样落后的测量体温的方式,居然还普遍用于婴幼儿身上,深圳这样的发达城市在用,别的边远贫困地区就更不用说了。温度计分为接触式测温和非接触性测温,前者包括玻璃水银体温计和医用电子体温计,后者利用红外线,测体温都不用跟人体接触。
玻璃水银温度计和新型的测量体温的方式相比弊端很多。利用的是水银遇热膨胀的原理,测温时间长、易碰碎、水银流出会污染环境甚至造成人中毒,另外在读数时也容易产生视差,造成误读。据统计,同一只玻璃温度计由不同的护士读出的体温差可能会相差0.1摄氏度,更别说非专业人士了。最纠结的是,用这种温度计不但要接触人体,还要让人体的某一补位将其固定住。对于成人来说,腋下、口含都行,而婴儿的几乎没有自控能力,容易咬断体温计、难免病从口入,也无法用小胳膊乖乖固定温度计,剩下唯一办法就只能将温度计插入肝门了,但婴儿不舒服、疼痛只能哭喊,造成便血也无法用话语表达温度计还在肝门里,或者自行取出温度计。别说温度计在体内10多个小时,哪怕只有10分钟,水银温度计入肛式测量婴儿体温也是高度危险的行为。
早在35年前,就有英国学者指出肝门温度计容易造成新生儿直肠穿孔,任何器械通过肝门进行检查都会发生穿孔的危险,并且这种损伤不易发现,即便剖腹手术也难以确诊,于是他们建议,除非在特殊情况,不应在婴儿中使用肝门温度计。现在科技越来越发达,就算一样要接触人体的电子体温计,也比水银体温计先进许多:非玻璃材质不易破碎、相应迅速,不含水银非常安全,并且在读数时派出了人为因素,准确度更高。应该大力推广并日渐取代传统玻璃体温计,如果一时无法做到覆盖所有医院,至少儿童医院、儿科等婴幼儿集中地医疗机构应该率先配备。
(责任编辑:周姗姗)