数十人被刑事拘留，二百多人被警方依法传唤，沈阳骗保案成为最新一起被曝光的恶性骗取国家医保基金事件，也凸显这一关系国民身家性命的公共福利制度面临的监管困境。值得一提的是，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在11月21日的新闻发布会上也介绍，国家医保局将探索第三方参与基金监管，并开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。（11月27日界面新闻）
接连发生的系统性骗保案，再次将医保资金使用安全性不足的问题暴之于众。按理说，医保资金作为救命钱，深受外界关注且政策也日益收紧，加之法律法规不断完善，按理说实施骗保的空间日益狭窄，但在此背景下依然频频发生骗保案，个中原因值得追问。全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。在“骗保入刑”已成事实并提高了骗保风险，相关案例依然不时发生，足以证明在资金安全性的把控上，还存在制度性漏洞。
尽管骗保入刑可以彰显“从严惩治”的决心，不过相较于违法的整体数量来说，入刑率只占了极小的比例，无以起到应有的惩戒和威慑效应。更重要的是，相较于如何惩处的后续治理干预而言，如何做好预防和发现，才是保证医保基金安全性的前置条件。医保资金使用过程中的效率与公平性，具有极强的专业属性。而现有的行政监督管手段，无论是覆盖率还是专业性上，都存在很大的缺陷，在责任追溯上也难以做到权责利的一体化。在资金的分配和使用过程中，体现出“专业人管理专业事”，需要在既有的行政约束的框架内，引入第三方监管模式。
现行医保采取“事后支付模式”，医保监管部门在手段上存在很大的滞后性，再加上医疗过程的合理性，需要极为专业的审查。没有专业支撑的监管，无法确保手段的合理性和高效性，也难以真正把费用控制在合理的区间，或左或右都不符合经济高效的原则。第三方参与监管的好处在于，在行政监管作出评判之前，有一个风控和专业审查的程序，并对资金使用的合理性、绩效性和安全性进行把关，成为行政监管最可靠的控制阀，符合专业分化和精细分工的现代治理趋势。
其实，引入第三方监督并非新生事物，在国外已运作多年并形成了成熟的体系。比如美国在监管中引入PBM，一种专业化医疗费用管理的第三方中介机制。在此模式下，PBM的介入解决了保险公司对医保监管的专业性不足问题，还能更好地对药品、医疗服务进行监管，从而大大降低医保成本。用市场化的手段替行政监管服务，在国内也有越来越多的尝试，如成都市就招标引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险经办、成都武侯区创建以医保经办机构、基金中心、第三方保险公司相结合的三方联动稽核监管机制、张家港市经招标确定人保健康和中国人寿组成共保体等模式，都取得了极为明显的成效，虽然无以从根本上杜绝骗保现象的发生，但是能起到最大预防和遏制作用。在现行管理模式下，这样的成功经验尤其值得探索与推广。
现行监管模式的最大弊病在于，资金分配、效绩考核和问题解决都由同一个主体去实施，医保管理行政单位集裁判员与运动员一体，无以体现出独立性和公正性，无法进行有效的追责。第三方监管的引入和使用，除了强化专业性和独立性之外，对优化和促进行政监管发挥着无以替代的作用。但行政监管部门从自己并不熟悉的专业审查抽身之后，专注于制定政策和组织协调，方可让自己的优势得到充分发挥。
（责任编辑：李焱）
