奥巴马道歉难治医改顽疾

　　美国总统向来不愿开金口道歉，因为这意味着承认重大决策失误，奥巴马总统亦不例外。但是，奥巴马近日在接受全国广播公司采访时，破例向因医改法案出台而丢掉原有医疗保单的民众道歉。此前奥巴马曾多次言之凿凿地承诺，已享有医保者会保住现有的保单。

　　近期医改支柱健保交易所网站的技术故障其实只是插曲，奥巴马的道歉在意料之中，是因为医改法案重新确定了政府、市场与民众间的利益与责任边界，而医改法案中违背规律的做法迟早会遭到市场规律的直接惩罚。

　　奥巴马医改将使得目前拥有保险者共同承担医保的改革成本。医改目标是要将目前85%的医改覆盖面扩大至95%，接近全民医保，十年成本约计2万亿美元，但是改革的成本不是完全由联邦财政负担，而是要让医疗生产商、高收入阶层和地方政府分摊改革成本，也即让85%的人为10%的人享有医保承担或多或少的成本，这种制度设计使得医改法案树敌过多。

　　美国目前15%的民众没有医保事出有因，或者是年轻力壮不需要医保的自雇职业者，或者是在餐馆等不提供医保的低薪酬和低利润率的行业中就业者，或者是有既往病史而遭拒保者。让有既往病史者看病不难是道义的做法，但是让不需要医保者强行购买医保来给保险公司提供新客户群的做法受到很多人的抵触，在自由市场经济深入人心的美国更是如此。医改法案对弱势群体的政策照顾和补贴将催生逆向选择难题，卡托研究所资深研究员迈克尔·坦纳指出，目前申请在健保交易所购买保险的高龄者和有既往病史者投保比重超预期，意味着医改并未能成功限制逆向选择难题的出现。

　　在当前美国的约三亿人口中，约1.4亿民众及家人的医保由雇主提供，医疗保健、医疗救助、军人医保等公立医保涵盖约1.2亿人口。此外，有近1500万民众则是自己在市场上购买医疗保单，很多人只是购买大病保险之类的廉价保单，遇到头疼脑热的小病则会自己买点非处方药对付即可。奥巴马医改则要求所有保单必须涵盖门诊、急诊、孕妇和新生儿照顾、心理健康、慢性病、小儿科等十项内容，不涵盖十项内容的保单属于违规。医改法案规定了新保单的承保范围底线，但是无法限制保险公司用取消保单的方法来规避损失，这最终导致奥巴马低头道歉。

　　若说取消保单仅是奥巴马医改的显性溢出效应，美国很多民众将面临医疗服务质量下降和经济负担加重的隐性成本。由于医改法案将给保险公司的利润率上了好几道“紧箍咒”，这就不难解释为何在佛蒙特等州仅有一两家保险公司愿意参与医改法案的健保交易所。在市场竞争不充分条件下购买的保单势必将遇到定点医院和参与医生较少等服务限制，民众的医疗服务质量将受冲击。在医改法案限制了保费标准后，保险公司可以采用提高投保人自付额等方法来减少自身压力，这也是目前很多民众抱怨的问题。当保险公司利润空间受挤压后，还可能减少给医生的付费标准，这就会造成部分医生不愿接纳健保交易所保单承保的病人。

　　从健保交易所网站赶工期上马到没有妥善分担改革成本，在相当大程度上，奥巴马医改是一轮由政治目标驱使的改革，这种改革放在医疗服务几乎皆由私营部门提供的市场经济中，将出现买的没有卖的精、立法赶不上钻法律漏洞的速度、逆向选择加重、医生慎重选择病人等众多怪现象。道歉远非治疗奥巴马医改头疼难题的阿司匹林。