蒋旭峰：爱恨交织的奥巴马医改

　　28岁的华府出租车司机萨奇对奥巴马医改恨得咬牙切齿，因为单身一人的他身体健康，但从未生过大病的他现在需要每年自掏腰包2300美 元 购 买 医保，不然就得接受政府罚款。45岁的华府出租车司机迈克则大谈奥巴马医改的人道之处，毕竟他的医保是享受爱人单位提供的雇主医疗保险，奥巴马医改的实施对于他的“钱袋子”冲击不大。

　　两位出租车司机截然不同的态度把美国人对奥巴马医改的爱与恨体现得淋漓尽致，也说明了作为美国民众利益代言者的驴象两党的政治立场为何泾渭分明。

　　驴象两党之间围绕财政议题的争论不休其实是美国民众纠结心态的写照。很多美国人在享受大政府提供的高福利同时又担心政府开支无度引发债务危机，共和党内的保守派认为，如果不将奥巴马医改的列车及时停下，以后恐怕再无良机。

　　美国是全球人均医疗支出最高的国家，也是发达国家中唯一不对年度医疗支出设上限的国家。有识之士早就提出，自以为优越的美国总有一天将摔倒在天价的医疗账单下。究其实质，奥巴马医改是要用“大政府”之手帮助逾3000万未享受医疗覆盖的美国人享受医保，将医保覆盖率提高到95%，主要操作路径是通过各州医疗补助计划“扩容”、雇员人数超过50人的雇主强制提供医疗保险等途径来扩大医保覆盖面。在医改议题上，共和党倾向于对现有体系进行大幅改革，通过向民众分发“看病券”的方式，为人均医疗开支设上限，加强“市场之手”的作用，提高美国医疗体系效率。

　　今年初美国有线电视新闻网的民调显示，有51%的美国民众支持奥巴马医改，但近期同一份民调显示，奥巴马医改的支持率已经下滑到39%。

　　一些美国的中小企业主向笔者袒露，为了避免戴上奥巴马医改的紧箍咒，他们努力把全职员工的人数控制在50人以下，或是将每个工人每周工作时间卡在30小时以下。据报道，美国已有超过250家知名企业正在用缩减工时来规避潜在的医保支出。

　　这对于在一线工作的普通员工不利。共和党在众议院的三号人物麦卡锡如此批评奥巴马医改：“美国经济已经从一个全职岗位经济变成了兼职岗位经济了。”麦卡锡提供的一个惊人数字显示，在过去一年间，在美国所有新增就业岗位中，90%都是兼职岗位。

　　由于美国各种利益团体都有强大的游说集团和代言者，美国立法繁缛化的倾向日益明显。当国会多数党易主后，数百位共和党议员很容易在厚达上万页的奥巴马医改相关法规中找到一个反对的理由。普通民众则在厚如天书般的法案面前感到费解。《华盛顿邮报》的民调显示，超过六成的美国民众表示搞不懂奥巴马医改到底为何物。

　　迷惑催生恐惧，普通民众的费解自然容易使得医改法案增加敌人而非盟友，在慌乱之中，各界都在想方设法地将医改法案有限度“改写”成符合自己利益的版本。如果没有足够多无保险的年轻人购买保险，那么保险公司和医院就无法得到足够多像萨奇一样的健康新客户群，这将使得奥巴马医改原来的盟友看不到改革的益处。医院在游说延缓新客户打折看病条款的执行。代表企业利益的美国商会在游说将30小时的门槛线提高至40小时。今年7月，奥巴马政府迫于业界的强大压力，自行宣布将雇主强制提供医保的条款延期一年至2015年1月执行。

　　如果美国两党此次财政谈判无法解决围绕奥巴马医改的纠纷，无法让民众对奥巴马医改了解并信服，相信共和党还将会对奥巴马医改发起新一轮攻击。