“挂床骗保”当严惩不贷

　　“诊断是假的，病人是演的，病房是空的。”11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。随着这一事件被披露，医疗机构通过“挂床骗保”套取医保金的这门“半隐秘”生意，再次被曝光。（12月3日《中国新闻周刊》）

　　●观察

　　损害公共福利和法律威严

　　“住院能挣钱”，已然是公开的秘密，已然成为侵蚀国家医保资金的巨大漏洞。造成这种现状有多种原因：第一，参保人数越来越多，医保定点机构快速增长，医疗服务监管点多、面广、线长，医保基金的管理难度也在不断提升。第二，相关法规不健全，如《社会保险法》中的罚款规定，对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”，有关职能部门对此类行为惩戒力度不够，相关不良医疗机构违法成本低。监管失之于宽，失之于软，使得“挂床住院”此起彼伏，医疗骗保“生意”兴隆；第三相对于监管的疲软失察，骗保利益链上每一环反而利益一致，隐蔽性比较强，千方百计、前赴后继地骗取医保基金。

　　“假住院真骗保”不仅违背了医保基金的使用原则，还加重了整个社会的医疗成本，最终损害了包括每个个体在内的公共福利及法律威严，败坏诚信道德及社会风气，危害巨大，当严惩不贷。

　　首先要让监管长出“牙齿”。建立健全相关法规，强化基本医疗保险基金的财政管理，抓好基本医疗保险的行政监督和审计，加大专项监管与社会监督，严厉打击骗取医保基金的各类违法犯罪行为，加大对当前医保骗保行为的处罚力度。提高骗取“救命钱”的违规成本，例如制定相关处罚办法，个人一旦被发现骗保行为就失去参保资格，建立完善的医院强制退出机制，对不法的医院提早发现退出医保等，强化法规对违规个人、违规医疗机构的威慑力。

　　其次要提高监管的技防能力。针对医保核销的繁杂局面，要加强先进的信息系统建设。利用互联网、大数据等现代科技手段，提升医保监管的智能审核能力，使其能够精准、快速、高效地发现问题，对症下药。

　　此外，要强化医保基金的法规宣传，提升民众尤其是老人们的医保法治意识、规则意识，使民众知晓不可贪小利而违规犯法，大力约束自己的行为，全方位地堵住监管漏洞，切实保护公众的救命钱。

　　斯涵涵

　　●分析

　　重在练好日常功

　　医保部门具有监管医保基金的职责。由于医患都可以在骗保中获益，医保部门就成为与骗保行为斗争的唯一重要力量，假如医保部门也履职不力，医保基金就会处于危险境地。但要看到，在过去，即使管辖范围内多次出来骗保现象，也鲜有医保部门和相关责任人被问责。今后，医保部门没发现和不及时处理问题，就会以失职和渎职论，俨然给日常监督套上了紧箍咒。

　　日常监管不力还存在其他客观原因，其中最为突出的，是在专业能力方面存在短板。医保基金监管，既包括对骗保、套保等行为的监管，也包括对过度诊疗、不按临床路径诊疗等技术层面的监管。骗保、套保等大漏洞需要尽快堵上，但不合理诊疗导致的基金浪费等技术漏洞，同样需要尽快堵上。但仅凭医保部门一己之力难以担当此任，探索第三方参与监管，借社会之力补齐医保基金监管的技术短板，这个监管新模式值得探讨和完善。

　　在骗保、套保现象频发的当下，开展专项治理活动势在必行，但需防范随着活动的结束，监管也跟着放松，监管日常化才能形成制度，才能避免一时紧一时松。同样道理，当诱导参保人员住院等明目张胆地骗保、套保行为得到控制后，通过医疗技术手段套用医保基金等行为，也得迅速提上议事日程，进行精准整治。

　　无论是日常监管，还是技术监管，最核心的一点，是明确日常监管责任，提升日常监管能力。只能练好了这些“日常功”，医保基金监管方能落实到每个医疗细节，具体到每一笔救命钱上，成为无需特别强调就能做好的基础工作。 罗志华

　　●提醒

　　第三方监管是可行之法

　　医保资金使用过程中的效率与公平性，具有极强的专业属性。而现有的行政监督手段，无论是覆盖率还是专业性上，都存在很大的缺陷，在责任追溯上也难以做到权责利的一体化。在资金的分配和使用过程中，体现出“专业人管理专业事”，需要在既有的行政约束的框架内，引入第三方监管模式。

　　现行医保采取“事后支付模式”，医保监管部门在手段上存在很大的滞后性，再加上医疗过程的合理性，需要极为专业的审查。没有专业支撑的监管，无法确保手段的合理性和高效性，也难以真正把费用控制在合理的区间，或左或右都不符合经济高效的原则。第三方参与监管的好处在于，在行政监管作出评判之前，有一个风控和专业审查的程序，并对资金使用的合理性、绩效性和安全性进行把关，成为行政监管最可靠的控制阀，符合专业分化和精细分工的现代治理趋势。

　　其实，引入第三方监督并非新生事物，在国外已运作多年并形成了成熟的体系。比如美国在监管中引入PBM，一种专业化医疗费用管理的第三方中介机制。在此模式下，PBM的介入解决了保险公司对医保监管的专业性不足问题，还能更好地对药品、医疗服务进行监管，从而大大降低医保成本。用市场化的手段替行政监管服务，虽然无以从根本上杜绝骗保现象的发生，但是能起到最大预防和遏制作用。

　　第三方监管的引入和使用，除了强化专业性和独立性之外，对优化和促进行政监管发挥着无以替代的作用。但行政监管部门从自己并不熟悉的专业审查抽身之后，专注于制定政策和组织协调，方可让自己的优势得到充分发挥。

　　唐伟

　　●建议

　　不妨纳入黑名单

　　此前，全国也查处并曝光了不少典型案例，一些主导骗保的人员和机构均受到了法律的制裁，何以依然未能从根本上遏制类似现象的发生？一个被业内外普遍认可的判断是，相比于违规逐利所带来的好处，没有“牙齿”的监管无以形成强大的震慑效应。处以二倍以上五倍以下罚款的行政处罚，在力度上明显达不到“罚得倾家荡产”的地步，骗保者自然无所顾忌并不会心存敬畏。

　　从现有的情况来看，如果单纯依靠行政罚款等法律手段还难以实现根本治理，还有待于在现有的措施上，补强对违法犯罪者的“道德惩戒”。对于首次违规违法的骗保行为，且情节并不严重者，可暂停其医保定点机构的资格，给予一定的整改观察期，若整改表现突出并运行良好则恢复其资格；对二次以上违规且情节严重，或者整改效果不佳者，则取消其医保定点机构的资格并纳入“黑名单”，并按照社会诚信体系的制度要求，对主导骗保的责任人员，采取“信用惩戒”，让其承受更多更大的道德成本，除了像治理老赖一样限制其应有的权利，还可以取消其在全国范围内获得医保定点医疗机构的资格，对于从事其他生产或者市场行为，也要进行道德风险的评估，并纳入重点监控的对象。

　　正如有专家所言，对于大多数医院机构而言，医保定点医疗机构的资格是一块含金量十足的金字招牌，甚至可以直接决定着一家医疗机构的生存状况。只有让那些以骗保为生者真正失去准入门槛，连违法犯罪的机会都没有，其才会珍惜来之不易的资格与机会，像爱护自己的眼睛一样去遵守规则，严格约束自己而不会轻易越过雷池。否则，在监督牙齿还不够坚硬，惩戒威力还不强大之时，道德性惩戒的缺失就会形成跛脚效应，让骗保行为在猫和老鼠的游戏中不断循环。堂吉伟

　　●三言两语

　　看似荒诞可笑的“挂床骗保”闹剧背后，却是国家医保资金大量流失的严重现实。

　　——黄超

　　一些医院“挂床骗保”，是在骗取国家公共资源，骗保者理应受到刑事追责。

　　——曾从

　　应从立法层面进行明确和规范，形成社会监督、群防群治的合力。

　　——汪昌莲

　　骗保案件频发，也暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。监管缺位，是导致医保资金频遭蚕食的重要诱因，这显然更值得有关部门反思。

　　——刘之伯