“瘦身”的目的是要把公立医院拉回“公益性”这个原点,促进医疗资源的合理配置与合理流动
国家卫计委前不久下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》,要求严格控制公立医院床位审批,通知要求严格控制公立医院建设标准和大型医用设备配置,严禁公立医院举债建设。这些严控公立医院规模扩张的文件,被认为是公立医院“瘦身”进行时的到来。其实,这一要求在2009年的新医改方案中已有体现。
公立医院要“瘦身”,老百姓最关心的是“看病难看病贵”能否得到解决。很多人首先想到的是:公立医院病床少了,看病岂不更难了?殊不知,现在公立医院的床位数并不少,在各种原因的影响下,关键在于资源分布不均。第二个就是支付制度的引导,会造成公立医院的床位利用率出现两极:分级诊疗、转诊制度尚未有效建立,一床难求的同时利用率低,门可罗雀与门庭若市同时存在,患者和医生在一种自由运动的状态下,都向着大医院跑。因此,当大型医院控模之后,患者如何引流、医生如何导向就成为我们当务之急的头等议事日程。
回顾我国近些年公立医院的发展,公立医院越建越大,全国单体规模超过4000张病床的就不止10家。而在大洋彼岸的美国,公立医院拥有2200张病床就是很大规模了,全美也就三四家达到这个水平。
事实上,我国政府严控公立医院恶性扩建由来已久。从2004年开始,卫生部和地方政府就已多次出台措施严控公立医院规模,禁止公立医院举债扩建。2012年《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》也指出,县级政府对所办医院履行出资责任,禁止县级医院举债建设。可是几年过去了,公立医院依然扩张着,高楼大厦林立,设备先进。
究其原因,公立医院一直在市场上奔跑着。公立医院自身想发展,可是不少地方政府或不拨款或拨款远不够其发展。即便是在经济条件较好的广东,政府对公立医院的投入也并不多。因此,忽略公立医院的公益性导致了公立医院逐步走向市场,逐步逐利。公立医院通过更多的病床、更好的设备、更超负荷的医疗服务吸引更多的患者。此外,一直以来我国所实行的“以药养医”政策使得患者在某种程度上成为公立医院收入的来源,维持着医院的运转。
目前,大部分公立医院通过举债扩建,举债就需要还债,怎么还?对患者多开药、多开检查单,通过过度医疗增加收入。可是,这最终苦的还是患者,不仅损害了患者的健康权益,还损害了患者的经济权益。显然,这有违医学伦理和经济学伦理,也有悖医改的大方向。所以,现在国家卫计委再一次提出限制公立医院扩张是有其历史原因的,而且现在严控的不仅仅是县级公立医院,而是各级公立医院。
如今,大医院大小病通杀,不仅将患者,还将基层的医生虹吸至大医院,导致医疗资源更加不均衡,基层医疗机构的医疗资源更加匮乏,老百姓更加不信任基层医疗机构,更加往大医院跑,这与“保基本、强基层、建机制”相差甚远。
公立医院“瘦身”就是要促进医疗资源的合理配置与合理流动,夯实基层医疗基础。政府需要对基层医疗服务做加法,要做好基层医疗服务的规划,用支付制度对基层做有效的激励,用医保制度进行系统的设计,对基层医疗服务的报销做适当倾斜,改革不合理的费用报销限制。只有这样,才能改变基层服务能力差,医生缺乏积极性的问题,才能改变患者明知大医院看病贵、人力成本高却依然坚持去大医院看病的现状。
与此同时,公立医院“瘦身”不止在于病床,还在于特需服务。顾名思义,公立医院理应是为人民群众提供基本医疗服务,满足人民群众对基本医疗服务的需求,体现公益性。显然,公立医院提供特需服务有违医疗的公平性和可及性。公立医院“瘦身”的目的是要把公立医院拉回原点——公益性。在国外,公立医院绝对不会有高干病房和VIP服务。如果既控制了公立医院的规模,又控制了公立医院的VIP服务,那么就给民营医院留下了发展的空间。
当然,公立医院“瘦身”只是医疗资源流动的第一步。为了更好地将医疗资源引导到基层,引导到民营医院,接下来还要让医生流动起来。通过医师多点执业,使医生与公立医院解绑,让医生由单位人转变为社会人,真正激活医疗资源中最活跃的因素。通过实施医师多点执业,让大医院的医生流动到基层医疗机构和民营医院,提升他们的医疗服务能力。只有这些机构有了人才,患者才会有信心,才会选择去这些机构就医,减轻公立医院的压力。
但是,后续依然需要制度的配套,比如改革支付制度、建立独立的第三方检查机构,让权威、安全的检查机构为各基层医疗机构和民营医院提供检查服务,而医生只需要根据检查结果来做治疗。这种流动无论在大医院、专科医院,还是社区卫生服务中心、民营医院,都能实现。如果还能打破社会办医的诸多“玻璃门”,那么公立医院的“瘦身”才能真正有利于解决“看病难看病贵”的问题。
归根到底,公立医院“瘦身”需要地方政府的支持,不然这个紧急通知也很难奏效。要把公立医院拉回公益性的原点,就是要求政府对公立医院进行投入、拨款,要求政府养医生、购买医疗服务。另外,政府还要承担起监督的责任,巡查医院乱开检查、乱开药、违规住院等情况。这样,公立医院“瘦身”才有利于缓解“看病难看病贵”。
(作者系广东省卫计委巡视员)
