刘远立

　　[摘要]为了推动旨在提高人民健康福祉的中国式卫生健康事业现代化，党的二十届三中全会提出了未来五年深化医药卫生体制改革的若干重点任务，其中包括：促进医疗、医保、医药协同发展和治理，加快建设分级诊疗体系，深化以公益性为导向的公立医院改革。分析如何建立医疗、医保、医药的“三医”协同机制、如何建设分级诊疗体系、如何有效解决公立医院改革过程中保障公益性和调动积极性的矛盾等堵点、痛点问题，探索解决这些问题的有效路径，为将深化医改的任务书转换成施工图提供决策参考。

　　[关键词]“三医”协同；分级诊疗；公益性；公立医院改革

　　[中图分类号] D63 [文献标识码] A [文章编号] 1674-7453（2024）11-0004-09

　　健康是人民美好生活的重要指标，也是社会主义现代化的重要标志。因此，党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）把深化医药卫生体制改革（以下简称“深化医改”）作为进一步全面深化改革、推进中国式现代化的一项重要任务，并提出未来五年深化医改的主要目标和措施：“实施健康优先发展战略，健全公共卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防融合，强化监测预警、风险评估、流行病学调查、检验检测、应急处置、医疗救治等能力。促进医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。深化以公益性为导向的公立医院改革，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制。引导规范民营医院发展。创新医疗卫生监管手段。健全支持创新药和医疗器械发展机制，完善中医药传承创新发展机制。”[1]其中，有三项改革是重中之重：一是促进医疗、医保、医药（以下简称“三医”）协同发展和治理；二是加快建设分级诊疗体系；三是深化以公益性为导向的公立医院改革。[2]本文分析这三项改革所面临的主要挑战，探索解决主要堵点和痛点问题的可选方案，为将深化医改的任务书转换成施工图提供决策参考。

　　一、建立“三医”协同机制面临的问题和对策建议

　　进入新时代，人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾成为社会主要矛盾。具体到卫生健康领域，人民群众在“有医有药”的基本需求得到满足之后，对“优医优药”的需求越来越高。进一步全面深化改革的总目标，是继续完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。因此，医疗、医保、医药三方的“宏观政策取向一致性评估”就要看三方的行动是否统一到了促进医药卫生高质量发展、满足人民群众日益增长的“优医优药”需求、推动中国式卫生健康领域治理能力现代化的方向和原则上来。

　　“三医”是整个卫生健康体系的三个核心功能子系统，围绕着维护、修复、促进人民健康这一根本目标以及提高卫生健康服务的可及性、可负担性、适宜性（有效满足个性化的客观临床需要）这三个重要目标开展工作。医疗指的是为治病救人“第一线”的工作提供服务的系统，包括健康促进、疾病预防、疾病诊疗和康复等方面的专业服务，这个系统运转的质量优劣、效率高低直接影响人民的基本医疗卫生服务需求能否得到及时有效的满足以及就医体验的好坏。然而，医疗系统的良好运转离不开“后方”两大系统的支持。一是医保系统（财务保障系统）。从有组织的筹资方式上看，包括政府筹资、基本医疗保险、商业保险。从功能上看，包括筹资、福利包设计、经办服务（特别是对服务提供方的支付结算）。医保系统通过制订和调节保销目录、采取不同的定价和支付方式（与医疗服务提供方结算），从而影响医疗系统运行成本的补偿、财务风险在需方、供方、保方之间的分摊，以及诊疗行为的规范。二是医药系统（医药资源供应系统）。一方面，医药供应系统的供应种类、数量及所供药品器械的质量直接影响医疗医药的可及性和适宜性，从而影响人民群众“有医有药、优医优药”的需求能否得到满足。另一方面，医药成本的高低又影响医疗医药的个人（家庭）可负担性和社会可负担性。由此可见，“三医”之间需要协同发展和治理，《决定》提出的“宏观政策取向一致性评估”，本质上就是强调各有关方面以目标为导向协同发力。那么，“三医”协同的关键问题是什么、协同机制又如何建立呢？

　　目前，“三医”互动存在以下一些问题。一是具体目标不一致。医疗和医药部门追求在更多投入基础上的更高质量发展，而控费降价是医保部门的首要任务。二是能力、权力不对等。三者在医药质量、诊疗行为规范等问题的专业判断能力上存在差距，医疗、医药行业的资金主要来源于医保基金，所以相对而言，医保部门拥有更多的发言权。特别是2018年国家医保局成立后，不仅拥有医保基金的使用决策权，包括医保报销目录的决策权以及纳入目录的医药定价权，还拥有自费医疗技术项目的立项审批权。三是三者之间存在一些分歧。由于具体目标不一致，能力、权力不对等，医疗、医药与医保部门之间就会产生分歧和矛盾。如何公平、合理、有效解决分歧和矛盾，需要建立更为有效的协商协调机制。

　　促进“三医”协同发展和治理，需要从医保部门转变治理理念和建立“三医”协同机制两个方面入手。我国医保部门在维护和发展世界上最大的医疗保障网、为参保人员提供便捷化经办服务、大力监督和规范医疗行为、有效控制医疗费用过快增长等方面发挥了巨大作用，所取得的成绩来之不易。不过，医保部门的职能定位应当从单纯的规范诊疗、控费降价转变为赋能发展、合理定价。因此，笔者提出以下建议，旨在推动“三医”相向而行，促进三者协同发展和治理。

　　第一，医疗服务提供者要恪守自己的职责使命。医疗行业是一个极其特殊的行业，与人民的生命健康息息相关，但透明度较低。医疗资源是有限的，而这个行业的从业者是否都具备人民所期待的高尚的专业素养和职业精神，单靠行业自律是不够的。因此，医保部门代表参保人对医疗行为实施监管是国家和人民赋予的重大责任，医疗部门以及医疗人员不仅不应该有抵触情绪，还应该积极地配合来自医保部门的审核与监管。医疗部门应该将来自外部的监管压力转变成持续改进医德医风、提升医疗安全质量的内生动力。

　　第二，医保部门的角色定位要准确。医保部门应当从医疗费用的被动赔付者转变为人民生命健康的主动投资者，充分发挥好医保基金的战略性购买作用。我国的医保基金是世界上规模最大的“健康投资基金”。[3]可以通过更加及时地纳入确证有效的创新药品和服务项目，及时满足人民“治病救人”的特殊需要，并促进医疗医药的创新发展；通过更加合理的协商定价机制，充分尊重和体现医疗服务的技术价值，调动广大医务工作者的积极性。

　　第三，建立健全医疗、医保、医药部门之间的协商谈判机制。在纳入、定价、支付、评估等战略性购买的全过程中，充分发挥医疗、医药行业学会协会的专业作用，特别是当医保与医疗双方产生矛盾、发生纠纷时，可充分发挥独立、科学、客观的第三方专业机构评估作用。

　　第四，建立国家医疗、医保、医药协同发展和治理联席会议制度。成立医疗、医保、医药协同发展和治理领导小组（下设协同办），同时成立医疗、医保、医药协同发展和治理专家委员会。以上机构可分别每半年、每季度召开一次会议，审议批准医药自费目录更新、医保报销目录更新、医保定价和支付方式动态调整等重大事项，研究制订配套政策，从而把“三医”协同的政策落到实处。

　　二、分级诊疗体系的现状和推进路径

　　为了保证优质医疗资源的有效利用，世界上大多数国家（包括发达国家）都建立起了以家庭医生（初级保健医生）为首诊负责人和“医院守门人”的转诊制度，也就是患者未经基层机构转诊不得随意去医院看病，否则费用自付，医保不予报销。我们国家还没有建立起以“基层首诊、急慢分诊、上下转诊”为特点的分级诊疗体系，大概原因如下：基层医疗机构的“服务能力不够”、群众不愿意去；对“万一误诊”问题的担心；医保还没有强化基层就诊的鼓励措施，比如，拉开在不同层级医疗机构就诊费用的报销比例差距。卫生行政部门试图通过建立旨在资源纵向整合的紧密型医联体（医共体）来解决这个问题，收效仍然有限。在相当长一段时间里，人们寄希望于社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）主导的“家庭医生签约服务制度”，但大多也流于形式，没有真正提高人民群众就医方面的“获得感、幸福感、安全感”。

　　我国还属于发展中国家，优质医疗资源有限，如果不采取有效的激励和约束机制，建立起“基层首诊、急慢分诊、上下转诊”的分级诊疗体系，“病急乱投医”的无序就医问题就会继续存在，并有可能造成以下三方面的不良影响。一是病人舍近求远，消耗了不必要的直接成本和间接成本（包括在病人密集的医院里发生交叉感染的风险），得不偿失。二是可能引发安全性和医疗质量问题。如果大医院的就医人流过大，一方面，医生花在每个病人身上的时间就会缩短，并且医生因疲惫可能会影响服务态度，甚至出现差错；另一方面有可能为了在仓促时不误诊、减少“医闹”，将各项检查“能做尽做”，那样不仅会加重病人负担、影响医患关系，过度诊疗还可能造成对病人健康的损害。三是造成优质就医资源被挤占。如果解决“疑难杂症”的专家资源不断被“小病小伤”的病人挤占，真正需要这些稀缺资源的潜在危重病人的权利和机会就被剥夺了。建立分级诊疗体系可以有效解决这个关键问题。

　　在这里，有必要澄清一个有关基层医疗机构服务能力的观念误区。采取各种办法不断提高基层医疗机构的服务能力固然重要，但要实现基层医疗机构（基层医生）的医疗水平与大医院（大专家）“同质化”，既不现实也无必要。分级诊疗意味着分工协作，基层医疗机构干基层医疗机构的事，大医院干大医院的事。例如，就诊疗分工而言，大医院主要负责提供临床鉴别诊断和急性期患者的住院治疗，基层医疗机构则承担已经诊断明确的慢性病的后期管理。同样，也不能要求在基层医疗机构工作的“全科医生”成为“全能医生”。除了患者的初诊转诊以及常见病、多发病的诊疗，广大居民还需要能够承担起“三全”功能的“健康教练式的家庭医生团队”：一是对“客户”（包括慢性病患者和健康居民）全面情况的掌握（工作、生活环境、家庭情况等）；二是对“客户”全面健康的管理（膳食、运动、心理等）；三是对“客户”全程服务的协调（转诊、住院、康复等）。

　　要有效实现“强基层”的目标，必须将技术创新与制度创新有机地结合起来，一方面让政府聚焦补短板、强弱项，另一方面让市场在满足多元化、多层次的初级卫生保健服务过程中充分发挥作用。

　　（一）补短板，强弱项

　　从空间布局来看，我国以城乡常住人口居住地为服务半径的基层卫生资源配置还是比较充裕的，主要挑战是如何提高利用率。在边远的农村地区、城乡结合部、新兴的城市功能社区，还相对缺乏基层卫生保健服务网络的有效覆盖。从服务对象来看，老年人、残障人士、亚健康和患病人群是需要重点关注的人群，特别是人数和需求都迅速增加的老龄人口。从服务内容来看，除了已经得到重视的慢性病管理外，还有针对老龄人的长期照护服务。到“十四五”末，我国预计60岁以上老年人口占总人口的比例将超过20%。随着老年人口的增多，因各种身心疾病、伤害和机能障碍所产生的长时间连续性医疗、护理和生活照料服务需求也不断增加。长期照护服务既不同于养老服务，也不同于临床护理服务，养老服务强调对老年人的日常生活照料，临床护理服务强调对疾病患者治疗后的护理和康复。长期照护介于二者之间，旨在为不同程度失能的人群提供维持身心机能的照料和护理。因此，我们需要在“十四五”期间解决好长期照护服务体系和保障体系两方面的问题。长期照护服务体系可以单独建立（特别是提供居家、社区、机构一站式连续性服务），也可以实行“医养结合”，纳入医疗卫生服务体系，特别是纳入基层医疗卫生服务体系。比服务体系建立健全更为紧迫的任务，是保障体系建设。随着我国基本社会保障体系的建立和健全，大部分老年人都有了能够满足日常生活需要和基本就医需要的收入保障和医疗保障，亟待弥补的明显短板在于长期照护保障制度。

　　在市场经济条件下补短板、强弱项，政府可以向需要帮助但缺乏购买能力的人群直接提供其所需的基本医疗卫生服务（确证有效、成本较低），不断创新服务方式。例如，用“移动诊疗中心”、远程医疗、人工智能等手段有效覆盖边远山区和城乡结合部。政府也可以出台一系列配套政策，鼓励多元化的服务主体在提供政府所规定的基本医疗卫生服务的基础上，比如，以国家基本公共卫生服务项目所支持的服务包为基础，向需要帮助且拥有购买能力的人群（包括功能社区的人群）提供多层次、多样化的初级卫生保健服务。

　　（二）盘资源，活市场

　　综观全球，没有哪个国家在医疗卫生这个特殊而复杂的领域里走全盘市场化的道路，也就是说，在大多数国家，政府在医疗卫生领域发挥着多方面的重要作用。但世界各国在政府管理医院方面，大都采取“抓大放小”的原则，即：在以投入成本大、技术含量高、执业风险多为特点的医院领域，强化政府支持和监管的同时，放手让自主开业的“全科医生”团队在初级卫生保健市场上靠优良的品质和个性化的服务去竞争客户，政府主要发挥服务购买（特别是替低收入群体购买基本医疗卫生服务）和规制监管作用。例如，英国的全科医生绝大部分属于私人诊所从业者；在新加坡和我国香港地区，私人开业医疗占到了基层卫生机构服务总量的80%左右，而政府直接举办的基层卫生机构主要是为低收入人群提供服务。英国于2004年4月正式实施的“按绩效付费”（QOF）改革，是旨在量化全科医疗服务质量指标体系，激励全科医生通过提供高质量的医疗服务，以获得家庭医生签约服务“人头费” 以外的更多收入。QOF的评价指标涵盖临床医疗服务、组织管理、患者体验、补充服务四大领域的内容，共有146个指标，总分1050分，QOF的收入占家庭医生总收入的20%～30%。2022年最新版的QOF涵盖了临床医疗服务、公共卫生服务、质量改进三大领域的内容，考虑到“考核疲劳症”的问题，总分降低为635分，其中临床医疗服务由20个临床疾病（如房颤、心力衰竭、高血压）的57项指标组成401分；公共卫生服务由4项基本公卫服务（血压、肥胖、吸烟、接种疫苗）和附加服务（宫颈筛查）的11项指标组成160分。[4]

　　受英国家庭医生签约服务经验的启发，上海市长宁区率先在我国开展家庭医生签约服务“按人头付费”改革探索。2013年，上海市长宁区出台《关于家庭医生签约服务与医保支付制度改革的试点方案》，医保按“有效签约人数”每月给家庭医生服务团队支付10元“人头费”，饱和签约人数为2500人。假设一个家庭医生（或团队）能够实现辖区内2500人的签约，那么仅签约服务费年收入就可达30万元，这无疑对家庭医生服务团队的签约和服务的主动性、积极性带来极大的激励作用。[5]

　　落实家庭医生签约服务制度是在市场经济条件下建立分级诊疗体系的基础性工程。建立健全家庭医生签约服务制度、落实“强基层”战略，可以从以下几个方面着手。

　　第一，盘活存量。目前我国技术能力强和群众信得过的家庭医生十分缺乏，因此当务之急是激活初级卫生保健的人力市场。各级卫生行政部门（会同医保部门）应该允许和鼓励私人开业或在各级各类医疗机构（包括公立三甲医院和民营医疗机构）工作的有资质、有意愿全职或兼职承担家庭医生签约服务的医师和助理医师，选择自己组团或参与现有的家庭医生服务团队作业，并可选择在现有的社区卫生服务中心注册，这也给社区卫生服务中心带来了“平台经营”的机会。

　　第二，灵活组团。家庭医生服务团队的组成结构由团队长在胜任国家规定的基本医疗卫生保健任务的前提下，根据自身特点和客户需要灵活配置资源。例如，家庭医生签约服务团队成员可以包括专科医师、全科医师、健康管理师、护士及护理员、康复师、心理咨询师、营养师、健身教练等。

　　第三，信息披露。政府委托行业学会/协会负责对团队长的资质进行审核与考核，各级卫生健康行政部门以区、县、市为单位，将符合条件的家庭医生团队长名单及其执业地址在网上公布。

　　第四，自由选择。居民可以根据自己的情况，自由选择跟某一个家庭医生团队签约注册，这个团队的作业地点可以是在居民小区附近，也可以是在功能社区里。签约期满（通常为一年）以后，居民可以自主决定续签还是更换签约团队。

　　第五，购买服务。政府整合资源采取打包式付费方式（符合有效签约标准的签约服务人头费，加上按绩效考核结果发放奖励性津贴），或采取按项目付费的方式（适合鼓励供应不足的预防性服务），为居民按照“家庭医生签约服务基本目录”购买服务。“目录”的确定可以参照“国家基本公共卫生服务项目”的内容和程序并不断加以优化。对一些重点人群和短缺领域，如，面向失智失能长者的社区长期照护，政府提供运营补贴。

　　第六，差别收费。在政府付费的家庭医生签约服务基本服务目录基础上，允许家庭医生团队按照市场需求设立“特需服务包”（包括基于社区或居家的医养结合服务），并自主制定和调整“特需服务包”的内容与价格。这样，就可以在以多层次、多元化、个性化需求为特点的初级卫生保健领域将政府和市场的作用有机地结合起来，有利于落实“强基层”的分级诊疗目标。

　　三、公立医院改革的难点和解决之道

　　由于公立医院在我国整个医疗卫生体系中具有举足轻重的影响力，因此公立医院改革注定是一项复杂的系统工程。改革开放以来，尽管我国的民营医疗机构数量快速增加，但公立医院在我国医疗服务领域的主体地位一直没有变。截至2023年末，全国医院床位数为800.5万张，公立医院床位占69.2%；2023年全年公立医院诊疗人次为35.6亿，占医院总诊疗人次的83.5%。[6]所以，公立医院运营的好坏，直接关系到广大人民群众“看得上病、看得好病”的实际临床需求能否得到满足。这样，公立医院的高质量发展就成为整个医药卫生行业高质量发展的重中之重。[7]除了自身的高质量发展任务，公立医院在落实其他各项深化医改重点任务的过程中，也是不可或缺的。例如，要健全公共卫生体系，特别是促进医防协同、医防融合、强化应急处置、医疗救治等能力，就需要公立医院发挥基础性作用；促进“三医”协同发展和治理离不开公立医院的参与及配合；公立医院更是需要在落实促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局、加快建设分级诊疗体系、推进紧密型医联体建设、健全支持创新药和医疗器械发展机制、完善中医药传承创新发展机制等任务中发挥主导作用。由此可见，面对越来越多的任务和越来越高的要求，如果不能充分调动公立医院的积极性（核心是医务人员的积极性），就会影响到各项重点改革任务的落实，特别是以公益性为导向的公立医院改革。

　　习近平总书记深刻剖析并强调了卫生健康事业的特殊性和公益性。第一，坚持基本医疗卫生事业的公益性。习近平总书记指出，无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。值得欣慰的是，除了极个别地区过去在短时间里出现过将公立医院“一卖了之”的情况，我国绝大多数公立医院目前不存在“全盘市场化、全盘商业化”这种极端现象。第二，基本医疗卫生服务是最基础最核心的部分。习近平总书记将医疗卫生服务中“最基础最核心的部分”定义为“基本医疗卫生服务”，并强调政府负责保障，全体人民公平获得。可见，习近平总书记强调的公益性针对的是基本医疗卫生服务，保障让人民公平获得基本医疗卫生服务的责任主体是政府，公立医院在政府保障责任到位的情况下负责提供优质高效的基本医疗卫生服务。第三，强调公益性并不是排斥市场作用。习近平总书记明确指出，发展卫生与健康事业，要科学界定政府和市场的边界；在基本医疗卫生服务领域，政府要有所为；在非基本医疗卫生服务领域，市场要有活力。[8]

　　深刻领会和贯彻落实习近平总书记的指示精神，首先要认识到，公立医院改革不是要“革”公立医院的“命”，更不是要整肃医务工作者，而是要改革制约公立医院充分发挥其公益性载体作用的体制机制，特别是保障机制（成本补偿机制）。长期以来，我国公立医院赖以生存和发展的资金主要不是来自财政拨款，而是要靠业务收入（包括医疗服务收入和药品销售收入）。早在20世纪50年代的计划经济时期，针对我国公立医院政府财政投入不足、医疗服务价格偏低的问题，国家就出台了“药品加成政策”，允许公立医院在出售药品时，获取15%的批零差价，用以弥补医疗服务的收入不足，从而维护公立医院作为公益性服务提供者的正常运营，俗称“以药养医”，这一做法使得药品收入一度占到了公立医院总收入的50%以上。进入市场经济时期，随着科技进步、成本攀升，“以药养医”政策带来的“开大处方”、“供方诱导需求”、促使医药费用快速增加、看病就医的个人和社会经济负担加重等问题凸显出来。因此，上一轮公立医院改革的一项主要措施就是对公立医院药品销售实行“零差率”政策，不仅彻底关闭了公立医院药品销售这一收入渠道，而且还带来了药品购买和仓储、药事服务等成本如何补偿的问题。[9]由于公立医院的业务收入越来越多地依赖于医保支付 ，而医保部门对公立医院费用报销的审核监督越来越严格，使得公立医院普遍面临成本补偿不足的难题。

　　2022年7月初，国家卫健委公布的全国二、三级公立医院绩效考核结果显示，全国20个省的医疗业务收支盈余都是负数。2500多家参与考核的三级医院中，43.5%都是亏损的，比2019年多了25%。二级医院稍好些，但亏损面也比2019年增加了16.75%。[10]因此，2023年印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，在强调对公立医院加大监管的同时，也提出了建立稳定的财政投入政策、建立编制动态调整机制、允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平及允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励 （“两个允许”）、稳妥有序开展特需医疗服务等旨在保障公益性、调动积极性的措施。也就是说，在公立医院收入增加的情况下，“两个允许”政策赋予了公立医院一定的上调医务人员薪酬待遇的自主权。但现在的关键问题是，如何让公立医院能够切实增加其合理收入，从而为维护公益性、调动积极性创造条件？

　　在目前经济形势下，不切实际地加大政府财政对所有公立医院的投入既不现实也无必要，政府（特别是中央政府）的保障公益性资金应当主要用于对承担基本医疗卫生服务主体责任的县域公立医院，特别是人口大县和革命老区，提供倾斜性财政支持；而对于能够依靠提供优质高效的医疗服务生存发展的城市公立医院，体制机制改革的重心应当从以先破后立的严格约束为原则，转向以先立后破的正向激励为导向。具体建议如下。

　　第一，及时解决医疗欠费问题。从保护脆弱群体角度看，公立医院的公益性集中表现在不得因其支付能力高低而对患者有任何歧视，例如，拒收或驱赶。然而，尽管我国基本医疗保障制度接近全民覆盖，但由于实行按比例报销，加上毕竟还有个别患者没有任何保障，因个人支付能力有限而产生的医疗欠费问题时有发生，这就造成了公立医院“自己掏钱做善事”的负担，不利于调动供方保障公益性的积极性。虽然“疾病应急救助制度”的出台就是针对这一问题，但各地、各有关部门并没有认真积极地执行这一制度，因而尚未有效解决公立医院收治低收入患者的后顾之忧。因此，建议在加强医保、民政、医疗等部门之间信息互联互通的基础上，充分利用大数据、人工智能等技术手段，通过将识别“困难群众”的关口前置，如实行“床旁认证”，进一步强化医疗救助制度、疾病应急救助制度的作用以及与慈善医疗救助的衔接，从而织牢我国治病救人的社会安全网。

　　第二，着力改革服务收费机制。建立以医疗服务为主导的收费机制，可以考虑的落实措施包括以下方面。一是对于纳入医保报销目录的服务项目，进一步强化其定价的科学性。由于医疗行业的特殊性和医疗服务的复杂性，医疗服务价格改革的基本方向应该是让医疗、医药专家更多地参与医疗服务的协议定价过程，并提高定价原则的公开透明和定价过程的科学公正，将医疗服务的物耗成本、人力成本（所需专业教育、培训的年限）、体力和脑力劳动强度、执业风险等因素纳入定价参数体系。二是在自费服务项目提供及其收费价格的制订方面，给予公立医院更加充分的自主权。

　　第三，积极拓宽业务收入渠道。随着“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”“发展壮大医疗卫生队伍”等政策的实施，应当允许龙头医院在“带教”“集团化管理”等方面获得合理的补充性业务收入；“促进多层次医疗保障有序衔接”会给公立医院带来商业医疗保险这个迅速增长的收入来源，“推进医药领域改革和创新发展”又会给研究型医院带来科研和转化收入的增长空间。

　　第四，有序开展特需医疗服务。在非基本医疗卫生服务领域，市场要有活力。因此，建议改革公立医院非医疗服务的收费政策，允许公立医院提供以自费为主的非医疗性服务并自主定价，包括生活必需品（如：尿不湿）和按不同标准设立不同等级病房并差别收费。只有让非医疗服务的多层次需求得到满足，统筹实现医疗服务的均等化和非医疗服务的差异化，实行差别收费、交叉补贴，才能让公立医院在坚持医疗服务公益性的前提下，有一个基于满足多元化、多层次需求的可持续发展筹资机制。随着以上措施实施后“阳光收入”的增加，也会对医药领域腐败现象和“灰色收入”的减少产生协同叠加效应。

　　第五，支持鼓励各种社会捐赠。非营利性组织（特别是非营利性医院）接受社会捐赠，并且给予捐赠者包括税收优惠在内的支持鼓励政策，是很多国家已有的惯例。随着我国经济社会的不断发展以及新社会阶层的出现，发展慈善事业的基础条件越来越好。例如，我国慈善基金会数量从2017年的6322个增长至2021年的8885个。因此，国家应当在鼓励社会办医（营利性）、允许并支持面向患者慈善救助的基础上，允许并鼓励面向公立医院的各种社会捐赠，从而更加充分地利用社会力量帮助夯实公立医院“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的物质基础。

　　[作者简介] 刘远立，国务院参事，北京协和医学院长聘教授、博士生导师。

　　[ 参 考 文 献 ]

　　[1]中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定[N].人民日报,2024-07-22.

　　[2]雷海潮.深化医药卫生体制改革[J].求是,2024（17）.

　　[3]刘远立.促进医保、医疗、医药协同发展和治理[J].行政管理改革,2023(3).

　　[4]Mendelson A, et al. The Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care: A Systematic Review[J]. Ann Intern Med, 2017(5).

　　[5]葛敏,江萍,贺小林,赵德余,吴琼,曹新君.社区卫生服务改革的模式演进与版本升级研究——以上海市长宁区为例[J].中国卫生政策究,2017(10).

　　[6]2023年我国卫生健康事业发展统计公报[EB/OL].中国政府网,https://www.gov.cn/lianbo/bumen/202408/content_6971241.htm

　　[7]国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发〔2021〕18号）[EB/OL].新华网,http://www.xinhuanet.com/politics/2021-06/04/c_1127529872.htm.

　　[8]习近平.习近平著作选读(第一卷)[M].北京：人民出版社，2023:502-504.

　　[9]胡琳琳,马晶,孙静,刘远立.进一步改善医疗服务行动计划(2015—2020年)：第三方评估结果[J].中华医院管理杂志,2021(6).

　　[10]国家卫生健康委办公厅关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报[EB/OL].国家卫生健康委网站，http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202207/04928bbf79e64bc3a49b2248f1f97978.shtml.