夏莺歌
[摘要]实施健康中国战略标志着我国卫生健康事业发展进入新时代，卫生健康服务供给体系建设有了新定位、新目标。新一轮医改以来，人民群众“看病难、看病贵”的问题仍然是社会热点问题，卫生健康服务供给侧改革十分迫切。深化卫生健康服务供给侧结构性改革需着重解决补短板、补空白、降成本等问题。通过调整数量与质量之间的关系“去劣质的供给”，调整政府与市场的关系“去政府不该管的事”，调整医疗机构之间的关系“去大医院不该做的业务”。
[关键词]卫生健康；供给侧改革；服务体系；资源配置
[中图分类号] D63 [文献标识码] A
2016年5月16日，习近平总书记主持召开中央财经领导小组第十三次会议强调，当前我国经济发展中有周期性、总量性问题，但结构性问题最突出，矛盾的主要方面在供给侧。作为重要的民生领域，卫生健康发展不平衡不充分的问题十分突出，“看病难、看病贵”是社会民生发展领域的热点和难点问题，也是供给侧结构性改革的重点领域之一。
一、卫生健康服务供给侧改革的新方向
（一）新时期卫生健康事业发展的新要求
党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出推进建设健康中国的新要求，这也是在党的文件中首次提出“推进健康中国建设”。2016年，党中央、国务院召开新世纪以来第一次全国卫生与健康大会，习近平总书记发表重要讲话，从战略和全局高度，深刻阐述了建设健康中国的大政方针和基本方略，这次大会开启了健康中国建设新征程。同年，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，明确未来一个时期推进健康中国建设的总体战略，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚持把健康融入所有政策，坚持正确的卫生与健康工作方针。这是新中国成立以来首次在国家层面制定的健康领域中长期战略规划，是推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领，将健康中国建设纳入国家整体发展战略。[1]特别是党的十九大，对“实施健康中国战略”作出了一系列部署，明确提出要完善国民健康政策，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务。上述决策部署是我国为维护人民健康作出的顶层设计和制度安排，为新时期卫生健康工作提供了遵循，对卫生健康工作提出了新的更高的要求，也是卫生健康服务供给侧改革的指导思想和行动指南。
（二）卫生健康部门职能转变的新定位
为进一步深化党和国家机构改革，党中央决定组建国家卫生健康委员会，在共和国历史上，“健康”第一次出现在国家部委的名称中。应该说，组建卫生健康委是落实全国卫生与健康大会精神和新时期卫生与健康工作方针在制度建设和机构改革层面的具体举措，更是推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务的实际行动。[2]根据中共中央印发的《深化党和国家机构改革方案》，将应对人口老龄化、《烟草控制框架公约》履约工作以及职业安全健康监督管理职责整合到了卫生健康委，体现了大健康、大卫生的理念，为实现从以治病为中心转变到以人民健康为中心的目标提供了体制机制保障。机构改革后，卫生健康系统要转变观念，按照新的定位，加快转变发展方式，更加注重体制机制创新，更加注重预防为主和健康促进，更加注重资源配置重心下移，使卫生健康服务供给更好地适应新时期卫生健康事业发展的新要求。
（三）卫生健康领域供给侧的新布局
近年来，为落实新时期卫生健康工作方针，按照新时期卫生健康事业发展的要求，我国出台了一系列与卫生健康服务体系建设相关的规划和政策文件，对卫生健康服务供给侧进行新布局。《“健康中国2030”规划纲要》提出要完善医疗卫生服务体系，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》也要求完善医疗卫生服务体系，特别要求专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系。《“十三五”卫生与健康规划》则强调强基层、补短板，提高妇幼健康、公共卫生、肿瘤、精神、产科、儿科、康复、护理等急需领域医疗服务能力，建立预防、治疗、康复一体化服务体系，全力推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。针对卫生健康资源布局结构不合理、分工协作机制不健全的问题，特别是为了遏制医疗卫生资源向中心城区和大医院过度集中趋势而出台的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，首次在国家层面制定医疗卫生服务体系规划，科学合理确定各级各类医疗机构数量、规模和布局，提高卫生健康服务可及性和公平性。
二、卫生健康服务供给侧现状及问题
近些年，特别是新一轮医改以来，以卫生总费用作为衡量指标的卫生健康服务总供给增长速度很快，医疗卫生资源总量持续增加，我国医疗服务体系和服务能力取得了长足发展。2008年卫生总费用不到1.5万亿元，2015年达到4.1万亿元，占GDP比重为6.05%，终于超过6%，而2017年一举超过5万亿元，占GDP百分比为6.2%。[3]目前，覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成，医疗卫生服务设施条件明显改善，服务供给能力和服务可及性进一步增强。特别是近几年，以医联体建设和家庭医生签约服务为抓手，构建优质高效的医疗卫生服务体系，持续推进分级诊疗制度建设，取得了明显进展。我国用较少的投入取得了较高的健康绩效，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平。2017年5月，《柳叶刀》杂志公布的全球195个国家和地区“医疗服务可及性和质量指数”排行榜，中国是进步幅度最快的国家之一。然而，随着工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化以及生态环境、生活行为方式变化，维护人民健康也面临一系列新的挑战，卫生健康发展不平衡不充分也是制约人民日益增长美好生活需要的重要因素之一。
（一）供给不充分
尽管近些年我国卫生健康服务总供给增长速度很快，但由于基础薄弱，目前我国医疗卫生总供给还不充分。在世界卫生组织194个成员国中，我国卫生投入水平仍然相对较低，人均卫生总费用、卫生总费用占GDP的比重、个人卫生支出占比等指标的排名还比较靠后。特别是新一轮医改以来，百姓看病就医的刚性需求得以释放，收入水平的提高又刺激个性化、高质量的需求，人民群众对健康有了更高的期待。2008—2017年，诊疗量从35.32亿人次增加到81.83亿人次，增长132%，而同期的执业医师从208.2万增加到339万，增长62%。[4]与人民日益增长的卫生健康需求相比，资源总量相对不足，尤其是优质资源更加短缺。[5]
从卫生总费用流向看，按照机构类型划分，占比最高的是城市医院，超过了40%，其次是县医院，约占15%，二者合计约占55%。其他医疗卫生机构包括基层的医疗机构和非医疗机构，如监督中心、疾控中心等约占45%。显然，医疗卫生资源配置向城市、向大医院集中，而对基层医疗卫生机构、公共卫生机构投入不足的问题十分突出。因此，医疗卫生资源总量不足与结构不合理并存，供给侧结构性改革十分迫切。
（二）分布不平衡
以最典型的指标，即医疗卫生机构千人床位数来看资源分布情况。2017年，全国共有床位数794万张，即千人5.7张。其中，医院612万张，占77%，基层医疗卫生机构153万张，占19.3%，专业公共卫生机构26万张，占3%。从中可以看到，病床分布是一个典型的倒金字塔，头重脚轻，而且还有加重的趋势。例如，基层医疗卫生床位的绝对数变化不大，但占比下降得很快。从2010年到2017年，占比从24.9%下降到19.3%，即从1/4降到1/5。[6]
从病床使用率来看，可以得出同样的结论。2017年，全国医院病床使用率为85%，其中一级、二级和三级医院的病床使用率分别为98.6%、84.0%和57.5%，特别是乡镇卫生院病床使用率只有61%。由此我们可以看到，基层不但医疗卫生资源少，而且使用率也很低，这就是城市大医院“门庭若市”，基层医院“门可罗雀”的写照。
虽然从2009年开始的新一轮医改一再强调各项工作都要围绕“保基本、强基层、建机制”来开展，但医疗卫生资源结构失衡，重城市医院、轻基层医疗机构的格局不但没有改变，而且正在进一步强化。
（三）体系有短板
在医疗卫生服务体系中，儿科、老年科、急诊、康复、精神卫生、全科医师、护士、护理等等，都是短板，而且有些短缺现象长期存在。比如，长期以来，我国医师人数比护士多。截至2017年年底，注册护士380.4万人，较2010年的205万人增加了175.4万人，增长幅度为85.6%，年均增速为12.2%，增幅和年度增速均为历史新高。每千人口护士数从2010年的1.52提高到2017年的2.74。全国医护比由2010年的1：0.85提高到2017年的1：1.12，长期以来医护比例倒置问题得到根本性扭转。即便如此，护士短缺依然严重，目前的水平仅相当于亚洲平均水平的一半，仍是医疗卫生服务体系中的短板。
（四）政府负担重
目前我国卫生总供给过于依赖政府支出，政府承担了提供医疗资源的主要责任。尽管民营医院数量增长很快，2017年，已经达到1.64万个，占医院总数的56.4%，但政府办的公立医院占绝对的主体地位。2017年，全国医院共有床位数612万张，其中公立医院463万张，占75.8%。从人员数量看，公立医院554.9万，占79.5%。近些年，政府的卫生支出既要补供方，又要补需方，增长很快，从2010年的0.57万亿元增长到2017年的1.55万亿元。特别是近些年，在经济下行压力大、增长速度下降的情况下，政府卫生支出仍保持较大力度，实属难能可贵。然而，政府的公共财力和供给能力终究是有限的，依靠财政转移支付维持卫生费用增长的趋势是不可持续的。
总的来看，我国医疗卫生资源供给总量不足，特别是优质资源短缺；又由于资源配置不合理，结构不够优化，使得资源没有得到充分利用，供给效率不高。此外，很多领域存在短板甚至空白。政府直接主办主导的医疗资源比例大，机构间的竞争机制尚未形成，改革创新的内在动力不足。因此，要深化供给侧结构性改革，解决卫生健康服务体系中存在的突出问题。[7]
三、关于卫生健康供给侧改革的思考
（一）要坚持的几个原则
1.解放思想
目前我们的医疗卫生供给具有浓重的计划经济体制色彩，资源大部分都集中在政府手里，决策权又分布在多个政府部门，主要方法是靠计划来配置资源，造成供需不匹配，资源流动性差，难以形成竞争的局面，效率不高。特别是传统的编制制度和人事管理制度，很难适应新时代的新要求。因此，进行卫生健康供给侧结构性改革首先是要改变我们的计划经济思维，顺应改革发展的大趋势。
2.转变观念
传统医疗供给模式及其运行方式更多关注医疗的自然属性，注重“治疗”的环节。然而“以疾病治疗为中心”的观念难以全面解决人口健康问题，因为行为方式、自然环境、社会经济等因素对健康的影响越来越突出。必须应该坚持以人为本，以健康为中心，工作重点要从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，从治疗为主，转向防治并重，关注生命全周期、健康全过程。
3.坚定方向
2016年提出的新时期卫生与健康工作方针内涵和外延更加丰富，但不变的是“预防”和“基层”。此外，“保基本、强基层、建机制”是新时期医药卫生体制改革基本战略，都强调资源下沉，但基层工作却在这些年的实践中弱化，预防为主的要求也没能一以贯之地坚持。要改变这种局面，就必须坚定不移地贯彻落实新时期卫生与健康工作方针，从体制上作出安排，从机制上向预防引导，从资源上向基层汇集。
4.创新发展
创新发展是五大发展理念之首，也是新时期卫生与健康工作方针的重要内容。我们要克服视野狭隘、思想保守、因循守旧、经验主义的问题，通过深化“放管服”，解放生产力，使新理念、新技术、新方法能在医疗卫生领域得到应用。
（二）要着重解决的几个问题
1.补短板
即供给体系中水平比较低、能力比较弱，实际供给远远满足不了社会需求的项目，这是卫生健康领域供给侧结构性改革的关键。[8]出现短板的原因，一方面是人口和经济社会发展产生的新需求，如随着人口老龄化的加速，慢性病的防治成了影响人均预期寿命的重要因素，目前做得远远不够；另一方面是因为体制机制障碍限制了供给能力，如医养结合涉及多个部门，由于缺乏完善的协调机制，致使供给效率低，无法满足人们对优质养老资源的需求。[9]
2.补空白
即有巨大的现实需要，但在供给体系中缺失的项目。有些空白的存在是认识的问题，例如心理健康问题，目前缺乏前期的干预环节，制度性安排的心理咨询几乎是空白。相当一部分人将心理健康视为精神病，患有轻度心理健康的患者很少到医院就诊，甚至难以启齿。还比如，未来我国80岁以上的老年人将超过1亿，因疾病、伤残、衰老而失去生活能力的老年人口将显著增加，失能老人、残疾老人以及独居老人的长期照护服务和医疗卫生服务刚性需求将持续增加，但由于行业标准、准入、规范的缺失，老年照护问题还没有破题。
3.降成本
即采取综合措施，治理供给体系中资源浪费、利用效率低的项目。由于基层医疗机构缺乏人才，能力不足，尚未得到人民群众的充分信任，分级诊疗制度还没有建立起来，大量普通常见病、多发病患者到大医院就诊，这种“大马拉小车”现象本身就是资源浪费，也加重群众负担。医保控费机制没有发挥应有作用，加之医疗机构本身管理效能低以及落后的就医文化等问题，使得针对资源浪费、低效能的治理迫在眉睫。
（三）要处理好的几个关系
1.通过调整数量与质量之间的关系“去劣质的供给”
从统计数据看，目前我国卫生健康资源总量以及人均拥有量不是主要问题，例如，人均床位数和人均医师数都不低，但质量和结构是突出问题。如果没有合理的规划做引导，一味地扩大规模，只能适得其反。今后必须从追求数量型向质量效益型转变，从外延扩张向内涵建设转变，从硬件建设向能力建设转变，增加有效供给，让良币驱逐劣币，将无效的、低质的卫生健康供给从服务体系中挤出去，减少低效供给，遏制无效供给，使卫生健康供给变成老百姓真正需要的、有效的供给。
2.通过调整政府与市场的关系“去政府不该管的事”
总的看，卫生健康的经费投入有三个渠道，即政府、社会和个人。其中，个人的比例应该保持比较低的水平，主要依靠政府和社会投入。目前，我国政府的卫生支出比例已经处在较高水平，进一步提升的空间不大。特别是我国经济发展进入新常态后，经济下行压力大，财政预算约束与健康刚性需求的矛盾会越来越大。今后必须深化“放管服”，让市场发挥更大的作用，加大社会投入的权重，拓宽社会筹资渠道，鼓励商业保险、慈善捐赠，让投向股市、房地产的资金投向健康服务业，动员全社会力量共建共享。
3.通过医疗机构之间的关系“去大医院不该做的业务”
2015年和2017年，国务院办公厅分别发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出要优化区域内医疗资源布局，增强整体性、协调性、系统性，各类医疗卫生机构要各司其职，协同发展，使各类医疗资源真正构成一个整体，发挥最大的效能。特别是要提高基层医疗供给能力，发挥基层医疗机构的作用，逐步建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，方便群众就近就医，减轻疾病负担，增强群众获得感。[10]
[ 参 考 文 献 ]
[1] 国家卫生计生委宣传司.健康中国2030：热点问题专家谈[M].北京:中国人口出版社,2016:172-211.
[2] 马晓伟.以党的政治建设为统领 全面实施健康中国战略[J].紫光阁,2008(8).
[3][4][6] 国家卫生和计划生育委员会.中国卫生健康统计提要[M].北京:中国协和医科大学出版社,2018:33,101-103,127.
[5] 刘雪松.医疗供给侧结构性改革内涵的多重分析［J］.发展研究,2016(11).
[7] 顾昕.从管办分开到大部制:医疗供给侧改革的组织保障[J].治理研究,2018(2).
[8] 高强.医药卫生供给侧改革重在补短板[J].中国卫生,2017(3).
[9] 罗力.供给侧改革背景下的中国疾病预防控制事业发展建议［J］.上海预防医学,2017 (1).
[10] 郑大喜.公立医院参与医疗服务领域供给侧结构性改革研究[J].中国卫生政策研究,2017(11).
