杨燕绥，陈诚诚
（清华大学，北京 100084）
［摘 要］健康长寿的社会常态刺激了老年医养服务需求，从轻到重的排列包括日常照料、失能护理、慢病管理、病后康复、急症诊疗，有病与非病、医与非医、残与非残的区别。一概而论地谈老年长期照护，可能导致资源配置和服务供给与需求的错位。本文坚持“分类以提高质量”和“整合以降低成本”的原则，将老年长期照护需求分为老化失能照料、病残失能护理、失智老年人长期照护三类，并从持续天数、实施场所、服务内容、支付方式、受益人群和支付工具六个维度对比老年长期照护与老年急症诊疗和后期康复、慢病管理的差异，以分辨各类老年长期照护项目的内涵和外延，在建立老年长期照护制度的同时引导国家医疗服务体系的重构。
［关键词］老年长期照护；老年慢病管理；急症诊疗及后期康复；医护服务整合
［中图分类号］C913.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-9314（2017）02-0046-06
［收稿日期］2017-03-06
［作者简介］杨燕绥，清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授，博士研究生导师；通讯作者：陈诚诚，清华大学公共管理学院博士后。
一、人口老龄化与长期照护服务需求
银色经济即指基于健康长寿和不断升级的消费需求及其约束条件，组织生产、分配、流通和消费及其供求关系的总称（杨燕绥，2015）。随着人均预期寿命的延长、家庭结构的变化，老年人长期照护（long-term care）需求不断增长，包括长期照料（care）和长期护理（nurse）；此外，还有老年慢病管理、急症诊疗及后期康复，以及临终纾解服务等。为此，即不能混淆上述各类服务的界限，也不能分割各项服务的关联，这引起医疗服务体系的重构，即医养结合。
老年长期照料与非老年的伤残人员不同，与年龄增长密切关联，主要有如下三种情况：
（一）老化失能长期照料
老化失能长期照料，即指在自然老化过程中由于身体机能逐渐衰弱而需要的他人的长期帮助。通常用ADL指标检验（activities of daily living）老年人日常生活机能的损失，医疗需求偏低。这类帮助主要来自家庭日常生活照料（home care），有些人在家人的照顾下直至去世，有些人在临终时需要专业机构的慰藉式和纾解式服务以减轻痛苦。
20世纪80年代以后，老化失能照料需求出现两种发展趋势。一方面，随着高龄人口比重的增加，行动不便的人数在不断增加。有研究显示，芬兰在20世纪80年代，65~79岁老人的行动能力（如上下台阶和行走）较强，［1］但Parker等（2005）对瑞典统计年报的生活状况调查（surveys of living condition）结果显示，77岁以上的老人行动不便、机能弱化的情况增加。［2］另一方面，因老化导致的身体机能丧失的程度在减少。有调查结果显示，美国老年人关节炎的发病率在增加，［3］但因此而导致的失能却在减少；［4~5］脑卒中和心血管疾病也出现了相似的情况。［6］ 如果将失能粗分为重度失能和轻度失能的话，根据统计，斯堪的纳维亚国家的重度失能发病率变化不大；但美国及西欧的研究发现，重度失能呈现降低的趋势。［7~10］欧洲各国的轻度失能人数呈现增加趋势。［11~12］荷兰社会指数调查结果显示，在1981-1996年间，需要机构保护的重度失能老年数量几乎没有变化，但轻度失能老人数量在增加。［13］形成这种局面的主要原因如下：一是医疗技术的提升；二是预防医学的发展和普及；三是康复和护理服务的发展。这些努力使人们在自然老化过程中的重度失能情况得到较好的控制。
（二） 老年病残失能长期护理
老年病残失能长期护理，即指因疾病或意外伤害导致身体机能逐渐衰弱所需要的他人的长期帮助。尽管青年人也有病残问题，但老年人的需求概率较大。
国立公共保健环境研究院（RIVM）曾对欧盟各国展开调查，发现欧洲随着人口高龄化慢性疾病的支出在增加。［14］75岁以上人口慢病发病率最高，55~75岁的人口有一半（约5200万人）患有慢性病，这对于接近退休的老年人继续从事经济活动产生影响。糖尿病、癌症、心血管疾病以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）成为几大元凶。美国慢性疾病的医疗费用支出占Medicare支出的1/4。［15］50岁以上人群五个人中有4人患有慢性病。［16］澳大利亚的国民健康调查（2004-2005年）结果显示，老龄人口的81.6%至少患有一种慢性病。
这类帮助因病残护理要求加入专业知识和技能，从家庭护理、社区护理到机构护理（见图1）。（1）家庭护理属于非正规护理，但是仍然需要提供定期培训。在德国等很多国家，政府为家庭护理支付工资；从2017年3月1日起，福建省政府规定，独生子女护理老年父母每年可以享有10天带薪假期。（2）社区护理属于准正规护理，有各类老年护理服务中心，包括专业人员和非专业人员，提供日托和入户的收费服务；这类服务的成本相对低，适合大多数低收入和中等收入家庭的需要。自2016年开始，北京市政府为贫困失能老人支付400元人民币/月护理费，意义在于提高了低收入家庭购买护理服务的能力。（3）机构护理属于正规护理，包括老年康复医院、老年护理医院和护理中心，为病残失能老人提供时间相对长的护理，并提供临终纾解服务，用人间关怀和温度送走每个人；每个城市都应当有老年护理中心，为全市老年护理人员提供临床培训；以泰康养老之家为例，其建设的老年康复医院在2016年于北京昌平区开始运营以后，泰康之家燕园的入住率很快升至95%以上。
图1（略）
（三）失智老年人长期照护
与长寿伴随的一种病症是阿尔兹海默症与老年痴呆症，其数量在全世界范围内均出现增加的趋势，［17~18］仅2006年全世界就新增了2660万名阿尔兹海默症患者。［19］有预测预示，到2050年每85名老人中将有一名阿尔兹海默症患者。［20］有研究发现，在非洲等欠发达国家里，阿尔兹海默症的增加速度比发达国更明显。［21］这类失智老年人既需要长期照料，也需要长期护理。
总之，伴随人口老龄化的发展，老年长期照护服务需求不断增长，成为银色经济的重要组成部分，从事这类服务的人工占就业市场的10%以上。OECD国家的数据显示，在进入老龄社会时的老年照护服务业产值达到GDP的0.5%，在深度老龄社会时达到1%，在超级老龄社会时达到1.5%（见表1）。
表1（略）
二、老年长期照护的制度安排
老年长期照护是人口老龄化带来的一个新的且日益严峻的社会问题。基于“维也纳老龄问题国际行动计划”和《联合国老年人保护原则》，世界卫生组织（WHO）对长期照护定义是“由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业护理人员（卫生和社会服务）”提供的照料护理服务体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能“持续获得较高的生活质量，以及最大可能的独立、自主、参与、个人满足和人格尊严”。［22］WHO倡导将长期照护纳入国家社会保障体系，但有如下三个问题需要讨论：
（一）老化失能长期照料和老年病残长期护理的区别
前者的需求以打理日常生活为主，也称以养带医，选择居家照料为宜，有条件的可以购买养老服务公司的入户服务（如洗澡）；后者以医疗护理为主，也称以医带养，需要医护专业服务，有条件的可以购买相关专业服务入户（如按摩），或者入住具有康复和失能护理服务的专业机构；后者的成本远远高于前者。近年来，一些房地产公司和保险公司投资建设养老社区，前端提供乐老服务，后期提供护理服务，晚期提供临终纾解服务，其服务的内容、方式和价格均不同。
（二）老年病残长期护理与短期急症诊疗、康复和慢病管理的区别
尽管老年病残长期护理可以纳入广义医疗范畴，但其与急症诊疗及后期康复、慢病管理还是有质的区别（见表2）。急症诊疗（cure）相对长期护理而言，即指为解除病痛而进行的干预或改变特定健康状态的活动，通常发生在医疗机构，并依据临床路径考量时间和成本，在医学上通常用“平均住院日”，日均费用约为3000元。缩短平均住院日是大趋势，让有限的医疗资源满足更多人群的医疗需求。诊疗后期康复护理（post-acute care）是治疗过程的重要环节，护士即是医疗服务提供者，又是协调者，确保患者平稳度过治疗后的康复期。美国全国亚急性和急性后期照护协会（National Association of Subacute and Post-acute Care，NASPAC）将其定义为：急性病床出院后的照护，让患者可以顺利回到社区，是一种介于急性医疗和长期照护之间的服务，其照护对象就是由医院回到社区后，需要过渡期服务的患者，服务范围包括居家照护、个人照顾、儿童照护与居家健康照护。［23］在英国又被称作中期照护（intermediate care），且照护持续时间通常为1~2周，一般不会超过六周。［24］据流行病学调查结果统计，我国每年新发脑卒中约150万人，致残率约86.5%，［25］主要原因是缺乏治疗后期康复护理，很多人处于住院付不起费，回家难以康复的尴尬局面。与上述情况不同的是，老年病残长期护理是针对康复黄金期之后，在后遇症期所需的一揽子服务。（如表2）。老年慢病管理指需要在家庭医生指导下进行临床用药和非临床健康管理的治疗。
表2（略）
（三）老年长期护理可否进入社会保险或社会保障体系
显然，老化失能长期护理因期限不确定，成本不算高，难以进入护理保险。政府对困难人群提供临时补贴是可行的。老年病残长期护理期限确定、费用较高，具有纳入社会保险的必要性和可行性。运用盖岑经济理论模型和美国宏观数据的研究结果显示：一方面，将牙科和护理加入的广义医疗的收入弹性为1.4，［26］因此社会保险和商业保险均将牙科和护理列入奢侈服务，从医保目录中删除了；另一方面也证明没有社会护理保险计划的支持，多数人买不起护理服务的事实。为此，1973年日本颁布了《老年人福利法》，将老年服务分为一般需求和特殊需求，前者指所有65岁以上老年人需要的服务，后者指患有残疾生活困难的老年人；2000年实施老年护理保险计划，近年来政府年支出的老年护理费用接近一万亿元人民币。德国在1994年颁布和实施了《老年长期护理保险法》，但德国通过限制受益人群的方式控制了成本，同时即支持正规的长期照护，也支持非正式的长期照护。比较日本更具有可持续性。总之，老年失能原因（可能是综合症）和期限均存在不确定性，只有找到合理控费的办法才能建立老年长期护理保险。
在OECD国家纷纷进入深度老龄社会后，老年照护在北欧国家快速发展。2000年以后的统计数据显示，65岁以上老人入住护理机构的比例在下降；其中，丹麦从7.2%下降到5.0%、芬兰从6.7%下降到5.4%、瑞典从9.5%下降到6.4%，下降的部分被社区和居家服务所替代。［27］以美国长期护理PACE（The program of all inclusive care for elderly）为例，是一个全能无缝嵌入式照护服务系统。年龄在55岁或以上的，满足进入护理院临床标准的，PACE提供健康咨询和一系列必要的协调性服务，使参与者不用去护理院。由一个专职人员及其助手组成跨学科团队评估参与者的需求并制订护理计划。直接或通过合约实施或者安排所需要的服务（包括急症护理，必要时还有护理设备的操作）。PACE模式使地区年医疗支出下降25%。目前，在全美有32个州共有116个PACE项目。在OECD国家中接受长期护理的老年人占总人口的比例也不高：波兰0.2%、美国0.5%、爱尔兰0.5%，奥地利5.1%、瑞典4.2%、瑞士3.9%。［28］北欧福利国家有公办护理机构，受益人群相对多。65岁以上老人中约有12.9%享受长期照护，多数是居家照护，并非在机构里。23个国家数据显示：超过70%的老年人愿意居家照护，以80岁以上女性老年人为主。［28］
综上所述，发达国家经历了一个“从大力发展护理机构到回归社区和家庭”的过程。这种回归主要出自两个原因：一是成本考虑。伴随护理费用（特别是人工费用）的不断增加，通过增加费率的方式解决护理保险基金的支付压力是不现实的，一旦国家进入深度老龄社会，必须进行福利制度的结构调整，而不是增加费率；［29］可以说能否回归家庭是检验老年人失能长期照护的社会指标之一，尽管它不尽然，可能有些病残老人回到家庭得不到应有的护理。二是伦理考虑。一味地将老年人推给国家和社会，可能出现社会伦理问题，养儿防老的方式可以改变，从全面赡养老人到回家看看，孝道文化永远不能弱化。关怀伦理学强调亲密人际关系所珍视的品格、怜悯、忠诚、洞察力和爱，［30］与康德不偏不倚的效用主义和个人权利形成对峙，是平衡社会关系和化解很多矛盾的基石。观察可见，回归家庭的主要是老化失能照料。一些养老机构进入社区，既可以提供日间照料服务，也可以提供入户的照料和护理。
三、人口老龄化与医疗服务体系的重构
（一）科学分类以提高专业性和控制成本
基于技术的视角，医疗被定义为狭义和广义。狭义医疗仅指疾病诊疗和急症救治，以短期治疗为主，且有严格的床日限制；广义医疗服务向病前预防、慢病管理、长期照护、病后康复、临终纾解等延伸，显然在突破床日限制，期限较长。因此，在评估人口老龄化的影响时应当区分短期医疗和长期照护，因而二者针对不同的症状、需要不同类的服务和评价标准、可能发生的费用也不同。在老年长期照护领域，首先要识别可以进行居家照料的老化失能状况；其次要为老年疾病提供分级诊疗和护理的服务，包括疾病诊疗（老年科）、治疗后期康复护理、慢病管理、病残失能长期护理（含痴呆失能长期照护，见图2）。前者的目标是治愈和恢复，后者的目标是维持机能和纾解痛苦；前者被划入成本较高的医疗服务，后者则被划入成本较低的社会服务。
图2（略）
（二）系统整合以方便受益人和配置资源
2015年，WHO出台了《全球老龄化与健康报告》（以下简称《报告》），［31］提出健康老龄化即指发展和维护老年健康生活的过程；一是增强和维护老年人的内在能力，二是为机能衰减的老年人做其认为重要的事情；有四个优先行动计划，即有效的医疗服务体系、长期照料和护理系统、关爱老年人的环境、衡量和监测技术和方法。有效的医疗服务体系具有如下特征：一是全周期呵护健康的卫生知识、健康管理、疾病预防、疾病诊疗、康复服务和失能护理，从婴儿保健到老年护理，即相互有别、又互相关联的服务体系；二是以居民健康管理为中心，建立由家庭医生、社区服务、专科服务、综合服务构成的慢病管理和健康管理服务圈（从15分钟到50公里）或医联体，也称居民健康管理战略区，提供急症、慢病、康复、护理分级诊疗，可及的、安全的、可支付的服务体系。
从以人为本位的理念出发，医疗服务发展从细分化走向整合。尤其针对老人健康问题，整合照护（integrated care）即以治疗为中心的医疗体系和长期照护体系之间的连接。对于“整合”的概念各研究者的解释也有差异。Leutz（1999）指出为了获得更好的临床结果和患者的满意度以及效率，应该谋求保健医疗与福利服务之间的连接。［32］Kodner和Spreeuwenberg（2002）指出care和cure之间为了使其更好的结合，资源调配、行政体系、服务递送和临床等多维度间进行协作。［33］这也是国际上医疗服务领域的发展趋势。这种从细分到整合的过程，都是以人为本位的医疗服务理念转变的映射。
四、构建中国老年照护服务体系的挑战
2016年，我国65岁以上老年人口达到1.5003亿，占总人口的10.8%，其中约有3000万老人存在不同程度的失能。中国可能在2020年之前进入深度老龄社会，根据倒计时策略中国需要在2020年以前完成老年照护服务体系建设，既要满足老年人的需要，也要推动老龄产业的发展，实现银色经济转型。为此，我国“十三五”规划中提出要建立老年长期护理保险制度。2016年7月人社部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在15个地区启动了长期护理保险的试点。在实践可以发现混淆老年急症治疗、疗后康复、慢病管理、老化失能长期照料、病残失能长期护理的现象，这导致有些老年人得到过度服务，有些老人得不到应有的服务。主要原因和对策如下：
（一）对老年长期照护的解释过于笼统，没能区分前述的几种情况
中国亟待借鉴国际经验制定适合中国情况的老化失能和老年人病残失能的检验指标，分别建立老化失能的居家长期照护、病残失能的专业长期照护服务体系。以病残失能服务需求为标的建立长期护理保险。
（二）病残失能长期护理保险缺失
一些病残失能老人住进各类医院的内科、呼吸科等，由医保报销；还有的住进社区医疗中心的老年专区，部分地区获得医保的床位补贴。从长计议，应当分别针对老化失能和病残失能建立长期护理保险，对接医疗保险，而不是将其纳入医疗保险。
（三）老年照护和医疗服务体系缺失
由于社区医院、社区日间照料中心发展滞后，护理人员短缺，设施硬件跟进不足。大量老化失能老人只能由家庭照料，缺乏社会养老服务的补充；大量病残性失能老人因缺乏专业护理机构而住进中医院的普通病房；还有一些中老年人患病缺乏康复护理，进入失能状况；还有一些中老年病得不到对症治疗。改变这种局面需要加强学术研究和政策引导。
（四）多部委牵头但缺乏系统管理
老年长期照护是医养服务的核心。涉及就业促进、事业规划、产业规划和社会服务等多领域，如何按照PPP的模式进行资源配置和建立公办民营、民办民营的长期照护服务体系，形成医养重资产、轻资产和人力资源的投资规模，在中国还是一个全新的问题。基于中国政府目前的部门分工，应当由卫计部门牵头组织相关部门和社会组织，制定老年病残失能标准、护理服务标准和建设专业的康复和护理机构；由民政部门牵头发动社会和家庭建立老化失能老人的长期照护服务体系；由人社部门牵头建立老年长期护理保险计划；由保监会牵头鼓励保险公司研发老年长期护理保险产品。目前，卫计委和民政部正在开展医养城市试点工作，应当以此为契机将老年照护服务体系建设纳入地方政府的考核指标。
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