医院搞“混淆性别”,监管就得“丝分缕析”

2024-09-04 07:28 来源:羊城晚报

  “宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”本属于妇科类诊疗项目,但一些男性患者却产生了此类医保费用。“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”本属于男科类诊疗项目,但一些女性患者居然产生了此类医保费用。近期,国家医保局曝光一批医疗机构和医生给男性患者做妇科类诊疗以及给女性患者做男科类诊疗的欺诈骗保行为。(9月2日《工人日报》)

  宫腔、前列腺等带有性别特征用语的诊疗项目,普通人一眼就能看出不能男女混淆,这么明显地作假,医院何以敢为?从记者的调查可以看出,主要是因为作假多了来不及掩饰,监管难以发现不想掩饰。这说明,类似骗保具有普遍性,表现得也很猖獗。医院如此明目张胆,则因为打击缺乏足够震慑力。

  过去经常出现“老大爷被做妇科检查”“妇女被诊断前列腺炎”等离奇现象,民众大多当笑话看,医院则以模块复制出错或医生书写错误等来解释。必须看到,医院解释的现象是可能发生的,现在写病历、开处方、写检查报告单等都有现成模块,医生将前一位患者的内容复制粘贴,就容易闹出上述笑话。

  然而,类似“笑话”的背后,极易隐藏骗保行为。发现了是“笑话”,没有发现就实施分解或串换项目,比如将不能报销的某种男性项目,串换成能够报销的女性项目等。如此公然作假,基金监管人员应该容易发现。但也要看到,通过人工发现孤立的错漏容易,要想发现大量同类现象则几乎不可能,孤立的错漏容易解释,也没法给予太重的惩罚,导致违法成本远不及欺诈骗保所得,医院就会无所顾忌。

  只有监管能够对每个诊疗项目做到丝分缕析,才能将类似不正常现象逐一列出。问题在于,从事医保基金监管的人手极为紧张,而监管面临监管对象众多、资金量庞大,以及每天产生的海量结算数据等,再加上要想发现一个项目串换成两个或多个项目,监管人员必须对每个科室的所有诊疗项目都十分熟悉,没有人能够拥有这样的超能力,因此靠人海战术、手工审核,无法监管好类似骗保。

  拥有这种超能力的只有人工智能。正因如此,国家医保局去年9月发布了关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知,明确将实施大数据实时动态智能监控,实现医保基金支付智能审核全覆盖。这次多家医院被曝光混淆性别使用医保基金,相关线索正是由国家医保局在大数据筛查中发现。今年6-7月,国家医保局会同山西省医保局,不依靠其他线索,单纯运用大数据模型,发现山西5家医院涉嫌欺诈骗保问题。类似案件预示着,医保基金监管或将进入全面智能化时代。

  国家医保局近期密集发布大数据模型监管的成功案例,除了展现医保智能审核的巨大威力之外,对于医疗机构和个人更具有很强的警示意义。在人工智能技术高度发达的当前,别说混淆性别使用医保基金,隐藏更深的骗保行为也终将浮出水面。类似案例既彰显相关部门维护“救命钱”安全的决心,更是监管能力显著提升的体现。在医保智能监管等多种监管手段日益完善的当前,“手莫伸、伸手必被捉”理当成为全社会对待医保基金的基本态度。(作者是医疗界人士)

查看余下全文
(责任编辑:朱晓倩)
当前位置     首页 > 滚动 > 正文
中经搜索

医院搞“混淆性别”,监管就得“丝分缕析”

2024年09月04日 07:28   来源:羊城晚报   罗志华

  “宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”本属于妇科类诊疗项目,但一些男性患者却产生了此类医保费用。“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”本属于男科类诊疗项目,但一些女性患者居然产生了此类医保费用。近期,国家医保局曝光一批医疗机构和医生给男性患者做妇科类诊疗以及给女性患者做男科类诊疗的欺诈骗保行为。(9月2日《工人日报》)

  宫腔、前列腺等带有性别特征用语的诊疗项目,普通人一眼就能看出不能男女混淆,这么明显地作假,医院何以敢为?从记者的调查可以看出,主要是因为作假多了来不及掩饰,监管难以发现不想掩饰。这说明,类似骗保具有普遍性,表现得也很猖獗。医院如此明目张胆,则因为打击缺乏足够震慑力。

  过去经常出现“老大爷被做妇科检查”“妇女被诊断前列腺炎”等离奇现象,民众大多当笑话看,医院则以模块复制出错或医生书写错误等来解释。必须看到,医院解释的现象是可能发生的,现在写病历、开处方、写检查报告单等都有现成模块,医生将前一位患者的内容复制粘贴,就容易闹出上述笑话。

  然而,类似“笑话”的背后,极易隐藏骗保行为。发现了是“笑话”,没有发现就实施分解或串换项目,比如将不能报销的某种男性项目,串换成能够报销的女性项目等。如此公然作假,基金监管人员应该容易发现。但也要看到,通过人工发现孤立的错漏容易,要想发现大量同类现象则几乎不可能,孤立的错漏容易解释,也没法给予太重的惩罚,导致违法成本远不及欺诈骗保所得,医院就会无所顾忌。

  只有监管能够对每个诊疗项目做到丝分缕析,才能将类似不正常现象逐一列出。问题在于,从事医保基金监管的人手极为紧张,而监管面临监管对象众多、资金量庞大,以及每天产生的海量结算数据等,再加上要想发现一个项目串换成两个或多个项目,监管人员必须对每个科室的所有诊疗项目都十分熟悉,没有人能够拥有这样的超能力,因此靠人海战术、手工审核,无法监管好类似骗保。

  拥有这种超能力的只有人工智能。正因如此,国家医保局去年9月发布了关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知,明确将实施大数据实时动态智能监控,实现医保基金支付智能审核全覆盖。这次多家医院被曝光混淆性别使用医保基金,相关线索正是由国家医保局在大数据筛查中发现。今年6-7月,国家医保局会同山西省医保局,不依靠其他线索,单纯运用大数据模型,发现山西5家医院涉嫌欺诈骗保问题。类似案件预示着,医保基金监管或将进入全面智能化时代。

  国家医保局近期密集发布大数据模型监管的成功案例,除了展现医保智能审核的巨大威力之外,对于医疗机构和个人更具有很强的警示意义。在人工智能技术高度发达的当前,别说混淆性别使用医保基金,隐藏更深的骗保行为也终将浮出水面。类似案例既彰显相关部门维护“救命钱”安全的决心,更是监管能力显著提升的体现。在医保智能监管等多种监管手段日益完善的当前,“手莫伸、伸手必被捉”理当成为全社会对待医保基金的基本态度。(作者是医疗界人士)

(责任编辑:朱晓倩)

鍒嗕韩鍒帮細
涓浗缁忔祹缃戠増鏉冨強鍏嶈矗澹版槑锛�
1銆佸嚒鏈綉娉ㄦ槑鈥滄潵婧愶細涓浗缁忔祹缃戔€� 鎴栤€滄潵婧愶細缁忔祹鏃ユ姤-涓浗缁忔祹缃戔€濈殑鎵€鏈変綔鍝侊紝鐗堟潈鍧囧睘浜�
銆€ 涓浗缁忔祹缃戯紙鏈綉鍙︽湁澹版槑鐨勯櫎澶栵級锛涙湭缁忔湰缃戞巿鏉冿紝浠讳綍鍗曚綅鍙婁釜浜轰笉寰楄浆杞姐€佹憳缂栨垨浠ュ叾瀹�
銆€ 鏂瑰紡浣跨敤涓婅堪浣滃搧锛涘凡缁忎笌鏈綉绛剧讲鐩稿叧鎺堟潈浣跨敤鍗忚鐨勫崟浣嶅強涓汉锛屽簲娉ㄦ剰璇ョ瓑浣滃搧涓槸鍚︽湁
銆€ 鐩稿簲鐨勬巿鏉冧娇鐢ㄩ檺鍒跺0鏄庯紝涓嶅緱杩濆弽璇ョ瓑闄愬埗澹版槑锛屼笖鍦ㄦ巿鏉冭寖鍥村唴浣跨敤鏃跺簲娉ㄦ槑鈥滄潵婧愶細涓浗
銆€ 缁忔祹缃戔€濇垨鈥滄潵婧愶細缁忔祹鏃ユ姤-涓浗缁忔祹缃戔€濄€傝繚鍙嶅墠杩板0鏄庤€咃紝鏈綉灏嗚拷绌跺叾鐩稿叧娉曞緥璐d换銆�
2銆佹湰缃戞墍鏈夌殑鍥剧墖浣滃搧涓紝鍗充娇娉ㄦ槑鈥滄潵婧愶細涓浗缁忔祹缃戔€濆強/鎴栨爣鏈夆€滀腑鍥界粡娴庣綉(www.ce.cn)鈥�
銆€ 姘村嵃锛屼絾骞朵笉浠h〃鏈綉瀵硅绛夊浘鐗囦綔鍝佷韩鏈夎鍙粬浜轰娇鐢ㄧ殑鏉冨埄锛涘凡缁忎笌鏈綉绛剧讲鐩稿叧鎺堟潈浣跨敤
銆€ 鍗忚鐨勫崟浣嶅強涓汉锛屼粎鏈夋潈鍦ㄦ巿鏉冭寖鍥村唴浣跨敤璇ョ瓑鍥剧墖涓槑纭敞鏄庘€滀腑鍥界粡娴庣綉璁拌€匵XX鎽勨€濇垨
銆€ 鈥滅粡娴庢棩鎶ョぞ-涓浗缁忔祹缃戣鑰匵XX鎽勨€濈殑鍥剧墖浣滃搧锛屽惁鍒欙紝涓€鍒囦笉鍒╁悗鏋滆嚜琛屾壙鎷呫€�
3銆佸嚒鏈綉娉ㄦ槑 鈥滄潵婧愶細XXX锛堥潪涓浗缁忔祹缃戯級鈥� 鐨勪綔鍝侊紝鍧囪浆杞借嚜鍏跺畠濯掍綋锛岃浆杞界洰鐨勫湪浜庝紶閫掓洿
銆€ 澶氫俊鎭紝骞朵笉浠h〃鏈綉璧炲悓鍏惰鐐瑰拰瀵瑰叾鐪熷疄鎬ц礋璐c€�
4銆佸鍥犱綔鍝佸唴瀹广€佺増鏉冨拰鍏跺畠闂闇€瑕佸悓鏈綉鑱旂郴鐨勶紝璇峰湪30鏃ュ唴杩涜銆�

鈥� 缃戠珯鎬绘満锛�010-81025111 鏈夊叧浣滃搧鐗堟潈浜嬪疁璇疯仈绯伙細010-81025135 閭锛�

精彩图片
鍏充簬缁忔祹鏃ユ姤绀� 锛� 鍏充簬涓浗缁忔祹缃� 锛� 缃戠珯澶т簨璁� 锛� 缃戠珯璇氳仒 锛� 鐗堟潈澹版槑 锛� 浜掕仈缃戣鍚妭鐩湇鍔¤嚜寰嬪叕绾� 锛� 骞垮憡鏈嶅姟 锛� 鍙嬫儏閾炬帴 锛� 绾犻敊閭
缁忔祹鏃ユ姤鎶ヤ笟闆嗗洟娉曞緥椤鹃棶锛�鍖椾含甯傞懌璇哄緥甯堜簨鍔℃墍    涓浗缁忔祹缃戞硶寰嬮【闂細鍖椾含鍒氬钩寰嬪笀浜嬪姟鎵€
涓浗缁忔祹缃� 鐗堟潈鎵€鏈�  浜掕仈缃戞柊闂讳俊鎭湇鍔¤鍙瘉(10120170008)   缃戠粶浼犳挱瑙嗗惉鑺傜洰璁稿彲璇�(0107190)  浜琁CP澶�18036557鍙�

浜叕缃戝畨澶� 11010202009785鍙�