近日,记者从广州市医保局获悉,该局与公安机关密切配合,成功破获一起医保基金诈骗案。据悉,该案系由参保人张某与其亲属谭某串通,通过变卖使用医保基金购药所得的药品,骗取医保基金,涉案金额达36万余元,这是广州首例移送司法机关的医保基金诈骗案(3月2日《羊城晚报》)。
在我国,居民的医疗保险分为统筹基金和个人账户两部分,前者由社保经办机构集中管理,统一使用,主要用于支付参保职工住院治疗发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等,具体报销数额与医保个人账户余额并无关系；后者为个人缴纳和部分单位缴纳组成,用于个人定点零售药店购药、门诊就诊及住院治疗费用中个人承担部分等医疗消费,可以累积、继承。按照基本医疗保险制度规定,医保基金其实就相当于个人账户,基金只能用于支付在定点医疗机构和定点药店发生的医疗消费。假若医保基金用于购买非医药商品,在某种意义上等同于骗保套现。这种行为,影响了医保基金的正常运行,也违背了医保制度设计的初衷。
然而,通过医保基金在药店购买药品以外的商品或者直接套现的情况早已屡见不鲜,可以说,从基本医保制度诞生之日起,把医保卡当作购物卡的现象就一直没断绝过。应当承认,近年来,各地管理部门为阻止医保基金滥用出台了很多规定,但收效甚微,透支救命钱的漏洞仍旧存在。
导致此种现象的原因是多方面的,其中最重要的恐怕和医保制度设计上的先天性缺陷有关。从法律的角度来说,既然相关部门允许药店销售非药品,药店自然乐于扩大经营范围。而对于消费者而言,按规定,该笔资金只能用于门诊医疗报销和到药房购买社会医保目录范围内的药品,不少身体健康、很少看病买药的投保人,其医保基金个人账户里积累了额度可观的资金,这笔资金平常不使用,对当事人来说就是资源闲置,而一旦出了大病需要住院的时候,这笔个人账户资金会先行动用,然后才通过共同基金报销。如此一来,一些投保人就认为很不划算。为了最大化利用不能取现的个人账户金,种种套现医保账户金的手段应运而生。
同时,在监管层面上也存在漏洞。首先,医保基金只能购买规定内的指定药品,并且还只允许本地使用；其次,由于我国法律并未禁止药店兼营药品以外的有关商品,一些定点药店内设有非药品专柜,为医保基金被异化提供了渠道。正是因为缺乏对医保基金使用的有力监督,才造成遍地开花的医保超市和漫天飞舞的医保套现广告现象的发生,导致了宝贵的医保基金流失。骗、套医保现象大量发生,暴露出社会保障领域诚信体系建设缺失,同时也表明一些地方医保监管松紧失度。
医保基金作为一项公共基金,关系到广大参保人员的切身利益。根治其乱象,恐怕还得寄希望于医保制度设计上的进一步改良。一方面,倘若能实现全体公民从出生起便纳入医疗保障体制中,就会大量减少违规借用医保卡的现象。另一方面,在加强医保宣传的同时,监管部门应该出台更为详尽的法规以规范医保基金的使用,加大违规单位和违规使用者的违法成本,用刚性措施保证医保基金不被药店或医院的违规行为蚀空。此外,可对个人医保基金刷卡激活凭证屏蔽等方面进行改良,从根本上解决这个问题。值得一提的是,有专家建议,当前最急迫和重要的是建立医疗保险诚信监控机制,对于严重违反医保管理规定的人员,将其纳入个人信用征信系统,增加违规人员的违规成本,从而促使大家自觉遵守医保规定,维护医保基金利益。
（责任编辑：武晓娟）
