12月7日，国家医保局公布2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》和首部《商业健康保险创新药品目录》。首次亮相的商保创新药品目录纳入19款前沿药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品。
基本医保大家都很熟悉，为了保证大多数人都能看得起病，其原则是“保基本”，难以覆盖CAR-T等临床效果显著但动辄上百万元的药品，于是就有了“补短板”的商保创新药目录。梳理发现，入围药品多是创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。该目录内药品的支付方并非医保基金，而是商保公司。医保、商保错位发展，能够拓宽支付渠道，减轻患者支付负担，满足人民群众多层次、多元化用药需求。
当然，即使没有商保创新药目录，买了商业健康保险的人，也能以更低成本满足高价创新药需求。并且，商保创新药目录是指导性目录，并不具备强制性，作为支付方的保司愿不愿意为目录中的药品买单，药企愿意拿出多大力度折扣，最终决策权仍在他们手中。就算如此，目录的“撮合”仍有价值：消费者买商保时信息差减少，保费或多或少有优惠，看病多个报销渠道，可以说是最大受益方；保司可以提升产品吸引力；药企能够扩大市场。
更好发挥商保“补短板”作用，关键要提升保司、药企参与积极性。
毋庸讳言，有药企关心量价交换是否划算，“折扣先给出去了，但能不能换回确定性的放量，心里是没有底的”，更多的则关注配套政策：一款创新药从上市到使用，至少要经历挂网、进院、开方、支付等关键环节，商保创新药目录解决的是支付问题，被纳入药品享受的“三除外”政策（不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、不纳入按病种付费范围）能够降低医院和医生因费用考核而不敢开处方、不愿采购的顾虑，但挂网、进院难题还需进一步解决。
对于保司而言，创新药上市时间通常较短，且由于历史赔付数据较为缺乏，赔付成本的精准预测难度较大，有的还担心若缺乏约束机制，可能造成部分药品过度使用，导致赔付激增。国家医保局明确，将在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，有利于保司破解精算预测难度较大问题。至于如何避免药品过度使用，也可以从保险产品设计上找解决办法。
本质上，首版商保创新药目录开启了一场制度创新，但它并非最终成品，仍有待进一步完善。用好商保创新药目录这把“药”匙，需正视企业担心，以配套制度破题，让药品“双目录”变成健康“双保险”。
