骗保有“张良计”,监管应有“过墙梯”

2024-09-03 07:25 来源:广州日报

  国家医保局近日通报,通过大数据筛查发现,在某些医院,一些男性患者产生了妇科类诊疗医保费用,一些女性患者产生了男科类诊疗医保费用。而这些“奇葩”现象涉嫌违规使用医保基金。

  为了吃上医保基金这块“唐僧肉”,有些人“作妖”了。堂堂男子汉,竟查宫腔镜;明是女儿身,却检前列腺。可现实又非肥皂剧,如此低劣的“男扮女装”伎俩,医疗机构怎么可能发现不了?其实,没有这些医疗机构的默许或配合,那些小妖小怪又怎敢放肆?

  事实上,医保基金之所以屡遭“惦记”,跟把关人(医疗机构)“把持不住”有很大关系。翻看近年来国家医保局曝光的典型案例,医疗机构虚假诊疗欺诈骗保行为一直是打击重点。为何屡打屡犯?一则是“利”,这从那些触目惊心的追回医保基金数额便可知。二则是“蔽”。以往明目张胆的骗保行为虽减少了,但取而代之的是“真假交织”——将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中,骗保手段变得更隐蔽。这也是部分医疗机构在高压监管下,仍铤而走险的主要原因。

  面对花样翻新的骗保手段,要护医保基金周全,应如“孙大圣护唐僧”一般。结合本次通报来看,至少有两点启示。

  一是活用“安身法”,进一步扎紧制度篱笆。比如,在他律上,不仅要坚持推广运用飞行检查机制,还要进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制,持续巩固基金监管高压态势。又比如在自律上,可通过健全自查自纠机制,倒逼医药机构压实自身主体责任,不断规范医疗服务行为。

  二是练就“火眼金睛”,推进智能监控做实做细。早在2022年,国家医保局就开始探索开展大数据监管,监管精准性、实效性实现整体跃升。像此次混淆性别使用医保基金的案例,也是通过大数据监管“揪出”。未来,应继续推动数据赋能,强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管,构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。让违规使用基金,事前可预防,事后可追回。

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(责任编辑:武晓娟)
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骗保有“张良计”,监管应有“过墙梯”

2024年09月03日 07:25   来源:广州日报   陈文杰

  国家医保局近日通报,通过大数据筛查发现,在某些医院,一些男性患者产生了妇科类诊疗医保费用,一些女性患者产生了男科类诊疗医保费用。而这些“奇葩”现象涉嫌违规使用医保基金。

  为了吃上医保基金这块“唐僧肉”,有些人“作妖”了。堂堂男子汉,竟查宫腔镜;明是女儿身,却检前列腺。可现实又非肥皂剧,如此低劣的“男扮女装”伎俩,医疗机构怎么可能发现不了?其实,没有这些医疗机构的默许或配合,那些小妖小怪又怎敢放肆?

  事实上,医保基金之所以屡遭“惦记”,跟把关人(医疗机构)“把持不住”有很大关系。翻看近年来国家医保局曝光的典型案例,医疗机构虚假诊疗欺诈骗保行为一直是打击重点。为何屡打屡犯?一则是“利”,这从那些触目惊心的追回医保基金数额便可知。二则是“蔽”。以往明目张胆的骗保行为虽减少了,但取而代之的是“真假交织”——将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中,骗保手段变得更隐蔽。这也是部分医疗机构在高压监管下,仍铤而走险的主要原因。

  面对花样翻新的骗保手段,要护医保基金周全,应如“孙大圣护唐僧”一般。结合本次通报来看,至少有两点启示。

  一是活用“安身法”,进一步扎紧制度篱笆。比如,在他律上,不仅要坚持推广运用飞行检查机制,还要进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制,持续巩固基金监管高压态势。又比如在自律上,可通过健全自查自纠机制,倒逼医药机构压实自身主体责任,不断规范医疗服务行为。

  二是练就“火眼金睛”,推进智能监控做实做细。早在2022年,国家医保局就开始探索开展大数据监管,监管精准性、实效性实现整体跃升。像此次混淆性别使用医保基金的案例,也是通过大数据监管“揪出”。未来,应继续推动数据赋能,强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管,构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。让违规使用基金,事前可预防,事后可追回。

(责任编辑:武晓娟)

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