3个月购买了15年的用药量、药贩子囤了近30吨医保药……一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，必须管好用好。然而，总有不法分子把医保基金当成“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利，人民群众反映强烈、社会危害性大、社会舆论关注度高。有统计数据显示，2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就高达3.6万余件；而根据线索核查，全国共追回资金约17亿元。
近年来，在各方面共同努力下，相关治理工作步入“快车道”，医保基金的使用得到了较大改善。同时也要看到，医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段。一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。比如，违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。
唯有对欺诈骗保“零容忍”，才能扎紧医保基金“钱袋子”。从“两院一部”制定《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制，到国家医保局等六部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，再到国家卫健委等十四部门联合发文，重申“强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势”，一系列更加有力的举措、更加精细的工作，确保“看病钱”真正用之于民、惠之于民。
让大数据“长眼睛”，以创新举措使隐藏的“蛀虫”无处遁形。当前，国家医保局要监管的“两定机构”超过95万家，全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，必须用大数据赋能基金监管工作，助其成为医保基金监管的“金钥匙”。包括国家医保局在内的有关部门要坚持问题导向、坚持聚焦重点，积极探索建立模型，充分运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，推进医保基金监管能力整体跃升。
医保基金承载着生命的重量和健康的希望，绝不能成为任人宰割的“唐僧肉”！
