[作者简介] 卢祖洵，华中科技大学同济医学院公共卫生学院教授、博士生导师；徐鸿彬，华中科技大学同济医学院公共卫生学院博士研究生；李丽清，江西科技师范大学经济管理学院教授；王超，华中科技大学同济医学院公共卫生学院博士研究生。
[摘 要] 加强基层卫生服务，推进疫情关口前移，是落实习近平总书记关于疫情防控重要指示精神的重要举措。本文在总结当前基层疫情防控现状的基础上，分析国外家庭医生制度特点及对我国的借鉴意义，探讨我国基层卫生服务建设的重点、难点与不足以及在重大疫情防控中的作用，并在此基础上提出建议：加强基层卫生服务体系建设，培养全科医生公共卫生应急技能，强化基层疫情应急服务，加强医防融合和全民健康教育，推进疫情防控关口前移，构建重大传染病的社会屏障。
[关键词] 基层卫生服务；全科医生；关口前移；国际经验；政策建议
[中图分类号] D63
[文献标识码] A
2020年2月14日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议中指出，健全公共卫生服务体系，加强基层防控能力建设，是疫情防控的第一道防线。2月23日，习近平总书记在《在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的讲话》中指出，“要坚持预防为主的卫生与健康工作方针，大力开展爱国卫生运动，加强公共卫生队伍建设和基层防控能力建设，推动医防结合，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前”。因此，加强基层卫生服务体系建设，提升基层卫生服务能力，调整基层公共卫生服务内容和重点，推进疫情防控关口前移，是重大疫情防控体系建设的重要方面。
一、国外全科医生制度的特点及对新冠肺炎防控的启示
经过半个多世纪发展，发达国家的全科医生制度趋于完善，基层卫生服务体系健全，充分发挥了居民“健康守门人”的作用，其功能和作用对于我国当前新冠肺炎防控和未来公共卫生治理体系现代化建设有借鉴和参考价值。
（一）国外全科医生制度的特点
1.建立健全高水平的人才保障体系
建立健全高水平的全科医生队伍是构建全科医生制度的重要基础。据统计，美国全科医生占医生总数的34%，英国和加拿大的全科医生数量达到了医生总数的50%。[1]2014年，英国每10万人口中有80.08名全科医生，而法国高达159.83名。[2]国外发达国家已形成较为完善的全科医生教育体系，十分注重全科医生的培养质量。英国全科医学教育采用“5+2+3”模式，即5年的临床医学本科教育，2年的临床基础训练和3年的全科临床培训。此外，加拿大、法国、美国等国也采取了类似的全科医生培养模式。[3][4]
2.长期性、责任性的履约制度
国外采取强制性的全科医生签约服务，要求每一个居民都要选择一个就近的、有资质的全科医生注册签约，签约医生或团队严格按照规定或合同为签约居民提供长期性和责任性的健康服务。虽然英国等国家允许居民更换全科医生，但就多数居民而言，一旦与全科医生签订合同后，便有了自己固定的全科医生，其将为居民提供长期连续性照顾和诊疗，这种连续性的合同关系也便于对患者实施健康管理和疾病监测。譬如，英国的公共卫生监测防范网络主要由中央和地方两部分组成。[5]地方公共卫生监测防范网络充分发挥社区医生（全科医生）作用, 将社区医生（全科医生）、公共卫生部门和其他地方行政当局作为整个疫情监测网的基本单元，主要负责疫情的发现、报告、跟踪和诊断治疗。
3.强有力的政策、制度保障机制
国外全科医生制度较我国起步早，有很多经验可以借鉴，特别是强制首诊制以及严格转诊制。在英国，居民患病以后必须首先到签约全科医生处就诊（急诊除外），全科医生再根据病人具体情况进行治疗或及时地将病人转诊至专科医生处或医院。[6]居民也可选择直接去大医院或私人医院就诊，但会产生高昂的自付医疗费用。美国、德国、澳大利亚等国，虽然其医疗卫生服务体制和健康保险制度有一定差别，但均实行全科医生制度，而且规定凡是享受社会医疗保险或者购买商业医疗保险的居民，都必须选择全科医生签约，从而保证首诊和转诊制度顺利实施。此外，严格的首诊制促使常见病和慢性病病人集中于基层社区，社区门急诊量大而医院基本无门诊，急危重症病人则转诊至上级医院，进而协调各级医疗机构卫生资源，保障医疗体系稳定运行。
4.强有力的经费保障体系
国外全科医生制度实施以来，国家用于医疗投入的财力、物力主要向基层倾斜，也将更多的人才、技术引向基层，有效增强基层服务能力。欧洲一项研究证实，国家强有力的软硬件投入对于发展基层卫生保健的重要性。[7]欧洲国家（如比利时、丹麦、荷兰等）强有力的基层医疗服务能力与其良好的财政投入等因素密切相关。
5.有效的激励机制
政府按签约服务人口向全科医生“购买服务”的方式被广泛采用，例如英国、加拿大等国在签约过程中均有基本签约费(“人头费”)。英国全科医生收入主要来源于两部分：一部分是签约服务费，每签约一名居民将获得约80英磅/年的签约服务费；另一部分由健康服务质量框架决定，主要依据是服务提供的数量与质量。这种付费和考核方式引导全科医生重视居民健康管理，鼓励医生开展体检等健康监测，实现源头健康干预，降低签约者的患病率。加拿大的全科医生与居民实行签约服务，通常每年与其负责社区内的居民进行一次签约，明确打包服务项目。[8]居民可以与全科医生在一定范围内协商确定打包服务的范围。医保部门根据全科医生签约服务人数的多少和打包服务项目，按预付制的方式支付给全科医生。美国全科医生无基本签约费用，居民和全科医生签约后确定了长期服务的合同关系，每次看病的费用由保险计划和患者进行分摊。近些年来，美国的社会医疗保险部门也在尝试给初级保健网络打包付费，探索“健康管理承包责任制”。
（二）国外全科医生制度对我国疫情防控的启示
全科医生作为患者的第一接触者，是疫情监测预警的“守门人”。足够数量且高水平的全科医生团队能更好地满足患者咨询和诊疗需求，根据居民对疫情预防的相关知识需求，普及疫情防控知识，提高居民对疫情风险的认知；强有力的基层卫生服务能力使患者更信任全科医生，亦可提高患者诊疗的依从性，更好地实现降低疾病风险的目的。
在本次疫情防控中，全科医生可发挥疫情防控“哨兵”作用。对于无密切接触史和武汉居住史或旅游史的居民，若患有感冒、发烧等疾病，可先通过全科医生进行观察诊治，若无法判断是否属于常见病，可再联系上级医院进行转诊检查，以缓解上级医院新冠肺炎诊疗压力。对不同层次患者实施严格首诊和转诊制度可减少患者的流动和大量集中，避免交叉感染和疫情扩散；全科医生肩负着“首诊—持续性干预”的责任，对于已治愈的新冠肺炎患者，全科医生可提高追踪监测服务，以及了解患者预后生理和心理状况，为其提供持续的照护和治疗；对于疫情所引发的精神健康问题，全科医生的长期性服务可为其提供健康指导和咨询。
二、“强基层”依然是深化医改的重点、难点、痛点
自2009年“新医改”启动以来，“强基层”一直是重点工作。近年来，分级诊疗、家庭医生签约服务、医疗联合体等制度建设为“强基层”积累了大量的理论和实践经验。虽然这些改革举措在一定程度上增强了基层卫生服务能力，但基层医疗卫生机构“弱、差、乱、难”的问题仍未得到有效解决，“强基层”的整体效果并不明显。
医疗卫生人才是基层医疗卫生机构开展一切医疗卫生服务的首要前提，“新医改”以来，国家逐渐规范医务人员培养方式。2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号，以下简称《意见》），要求到2020年基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。[9]然而，就现有基层全科医生而言，我国全科医生总体数量不足、水平偏低、队伍不稳定现象仍然突出。
首先，在全科医生数量方面，截至2018年，我国拥有全科医生30余万人，但中部和西部地区每万人口全科医生数仅分别为1.73人和1.66人，离政策目标仍有一定差距（表1）。其次，在全科医生质量方面，目前我国全科医学教育尚缺乏系统性和完善的考核机制，导致技能培训与实际工作不相匹配，部分全科医生缺乏全科思维，为患者提供连续性初级卫生保健服务的能力有限，无法有效满足居民健康需求。截止到2018年年底，我国社区卫生服务中心执业医师具有本科及以上学历的仅为56.4%，而乡镇卫生院仅占29.4%。[10]再次，在全科医生队伍稳定性方面，我国35.20%的全科医生有较高离职意愿。[11]究其原因，一方面，在于全科医生薪酬待遇普遍偏低，我国全科医生薪酬不满意率高达65%以上，[12]薪酬待遇差严重影响了全科医生的工作积极性，也成为全科医生岗位缺乏吸引力，且离职意愿较高重要原因之一。
表1 2012年-2018年我国全科医生数、每万人口全科医生数变化情况
（数据来源：2013-2019年中国卫生统计年鉴）
除卫生人力因素外，基层医疗卫生机构还面临着医疗物资贫乏、诊疗设备落后、药品配备不足等问题。医疗资源是开展疾病防控工作的基础。疾病谱的变化和群众对健康需求的不断提高，对基层医疗卫生机构医疗资源的完善程度提出了更高要求。然而，由于长期缺乏对基层卫生的重视和投入，导致我国基层医疗卫生机构药品短缺、诊疗设施老旧、业务用房和诊疗环境差等问题，严重制约了基层卫生服务能力的发展。
基层医疗卫生机构存在的上述问题直接导致居民基层就诊意愿的下降。“新医改”十年来，我国医疗卫生机构诊疗人次数保持着上升态势，但基层就诊人次数在总诊疗人次数中的的比例不仅没有增加，反而平均每年以1%以上的速度下降（表2）。
表2 2010年-2018年全国医疗卫生机构诊疗人次数（万）构成及变化情况
（数据来源：国家卫健委统计信息中心）
三、新冠肺炎疫情凸显的问题以及引发的思考
本次新冠肺炎疫情再一次凸显基层医疗卫生机构在疫情防控中的“关口”作用。基层医务人员虽然较少承担新冠肺炎的诊治工作，但长期处于健康促进和疾病诊疗的第一线，与群众联系密切，对所在社区的居民、环境、卫生条件等较为了解，有助于开展“四类人员”的排查，及时发现、隔离、报告、转诊病人或疑似患者，是疫情防控工作的重要力量。开展健康宣教是基层医疗卫生机构的重要职责，有助于提高居民健康素养和疾病防控意识。在疫情期间，基层医疗卫生机构可借助网络、广播、海报等多种传播形式向社区居民发布本地及本社区疫情信息，宣传新冠肺炎防控方案，提高居民自我防范意识。然而，疫情防控是一项复杂的系统性工作，目前，基层医疗卫生机构的“关口”作用和基层防控效果受到以下一些因素的影响。
（一）公共卫生投入不足
2015年-2019年，国家对公立医院的财政拨款从27.90亿元增加到51.23亿元，同比增长83.9%，而对公共卫生机构的拨款从18.13亿元减少到10.12亿元，同比下降44.2%，导致“医卫”之间的差距被逐渐拉大。
（二）公众健康素养有待提升
习近平总书记多次强调，要“紧紧依靠人民群众打赢疫情防控阻击战”。每个人都是自己健康的第一责任人，提升自身健康素养和疾病防控意识将最大程度上预防疾病，保障自身甚至整个社会的健康。根据《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号），要求到2022年和2030年，全国居民健康素养水平分别不低于22%和30%。2017年，我国居民健康素养水平为14.18%，尚有较大的提升空间。
（三） “预防为主”的卫生工作方针有待落实
“预防为主”一直是我国卫生工作方针的重要内容，然而在落实上往往“雷声大，雨点小”，尚有不少问题亟待解决，包括加强区域性和全国性预防体系建设，加强公共卫生基础能力建设，加强预防科学研究基地与团队建设，加强相关技术开发能力和政策工具的战略储备，加强学校预防知识教育和大学预防学科建设，以及提高群众预防的意识与能力等。
（四）医疗卫生信息化建设落后
2020年2月6日，国务院联防联控机制发布《关于切实为基层减负全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（肺炎机制发﹝2020﹞21号）指出：“基层医疗卫生机构要注重运用信息技术，通过家庭医生签约APP、有线电视网络、微信等手段与管理对象互动信息，及时推送疫情防控、健康教育信息。”利用信息技术进行疾病尤其是传染病防控，可以在保护医患双方的前提下有效开展流行病学调查、互联网健康咨询、疾病防控宣传教育等，实现患者的精准有效管理。但由于我国医疗卫生与健康信息化正处在转型发展时期，尚存在较多明显的短板，如基层医疗机构信息化水平低，发展差异大；医疗机构内部以及医疗机构之间信息孤岛普遍存在，信息化人才长期匮乏等，这些瓶颈直接限制了基层利用信息化手段开展疫情防控的能力。
（五）全科医生公共卫生应急知识和技能培训不足
在我国全科医学教育和培训中，传染病相关知识和技能培训逐渐被边缘化，导致全科医生缺乏公共卫生应急能力和公共卫生应急意识，一旦出现突发公共卫生事件，作为人民健康“守门人”的全科医生由于公共卫生应急知识储备的不足，在一定程度上无法做到“早发现、早报告”，进而延误传染病疫情防控工作的开展。
四、加强基层医疗卫生服务建设的政策建议
（一）加强基层卫生服务体系基础建设，改善服务条件，提升服务能力
首先，政府需要加大对基层卫生服务的投入，用来改扩建业务用房、更新诊疗设备、保障药品供应、改善就医环境等，实现基层医疗卫生机构硬件的提档升级，改变居民认为基层医疗卫生机构条件差的印象。其次，加强基层卫生机构信息化建设，提高诊疗服务和公共卫生服务效率。在本次新冠肺炎疫情防控工作中，互联网和电子医疗发挥了重要作用，使医生和患者无需面对面即可及时提供信息和咨询。同时，借助信息化建设也使得疫情上报、流行病学调查、疫情防控知识宣教等更加便捷高效。再者，加大医保等相关政策倾斜力度，以医保政策为杠杆，逐步建立有效的社区首诊制度，引导病人下沉基层；加大基层卫生机构医保基金的报销额度，同时加强医保基金监管，确保医保基金合理使用；调整基层卫生机构药品目录，使病人在基层能获得与医院同质化的服务等。基层卫生服务对象的增加、服务功能的彰显、居民满意度和信任度的提升，有利于发挥基层卫生服务机构“早发现、早报告、早隔离”病人的优势地位，推进疫情关口前移。强基层的关键是人才，因此要高度重视加强基层卫生人员队伍建设，改善人员待遇，建立有效的激励机制和发展机制吸引人才、留住人才，激发基层卫生服务人员的热情，提升基层人员服务能力。
（二）加速全科医生培养，加强公共卫生应急知识和技能培训
虽然我国的新发传染病主要是由医院医生发现，新冠肺炎也不例外。但事实上，全科医生接触病人更早，并且全科医生可对患者实施长期、连续的健康管理，在“早发现”病人方面处于有利地位，因此，提升基层公共卫生服务能力是疫情防控关口前移的有效措施。同时，要强化全科医生传染病诊疗知识和技能培训，这不仅是实现疫情防控关口前移的必要措施，也是应对重大疫情医疗人力资源的战略储备。
（三）调整基层公共卫生服务内容，强化公共卫生应急服务
基层卫生机构承担基本医疗和基本公共卫生服务两方面的职能，随着国家和地方财政基本公共卫生服务经费的不断增加（目前已达到69元/人/年），基本公共卫生服务包不断加大，基层任务越来越重，考核越来越严。虽然有传染病防控和应急内容，但不是考核的重点，往往这方面的工作流于形式。因此，要重新审核国家基本公共卫生规范服务包的各项内容，根据各项工作（内容）的必要性和可行性，调整服务项目，尤其要强化公共卫生应急服务，落实重大传染病的社区防控任务和责任，还要避免不切实际的考核办法和要求，充分考虑基层卫生机构的条件和承受能力，让基层卫生机构干应该干的事，干好该干的事。
（四）加强医防融合，建立上下联动的社区防控机制
应切实加强医防融合，密切医院与公共卫生机构和基层医疗机构的联系。医院虽然重点职能在医疗，也应与公共卫生机构和基层卫生机构合作，开展防病保健和健康管理工作，强化疾病防疫与控制和健康教育职能。公共卫生机构虽然以预防为主，也应与各级医院合作，熟悉疾病临床特征，承担一定医疗职能，集预防、控制、治疗职能为一体，建立医防合作、上下联动、新型、有效的传染病防控体系。[13]
（五）加强全民健康教育，建构重大传染病的社会屏障
此次的新冠肺炎疫情是对公众素质的一次考验，广大人民群众表现出了中华民族良好的文化和健康素养，但也存在部分群众危机意识、健康素养不足等问题，甚至少数人法治观念淡薄、社会公德欠缺、自律约束不够等。[14]因此，应加强全民健康教育，有计划地开展重大疫情防控的训练和演练，使人民群众面对重大疫情能够从容应对，最大程度保障群众健康。
医改十年来，我国医疗卫生服务体系建设虽然取得较多成就，但基层卫生服务能力依然薄弱，本次新冠肺炎疫情进一步凸显了基层卫生服务在疫情防控中的“关口”作用和诸多问题，表明加强基层卫生服务能力仍任重道远。基层卫生服务涉及多方面内容，不仅包括基层卫生服务基础建设，社区首诊和全科医生制度落实以及医保支付方式配套改革，还包括社区公共卫生服务内容的优化调整、全科医生队伍建设等多方面。切实解决这些问题，让“强基层”的目标真正落地，对于推进疫情防控的关口前移、夯实我国公共卫生应急管理体系的基础，具有不可或缺的重要意义。 (北京协和医学院公共卫生学院刘远立教授、哈佛大学医学院人群医学系副教授马晶以及北京协和医学院公共卫生学院硕士研究生郭然对本文有贡献，特此致谢)
[ 参 考 文 献 ]
[1][美]泰勒.全科医学理论与实践:第五版[M]. 2003.
[2]World Health Organization Regional Office For Europe. General practitioners,per100000[EB/OL].https://gateway.euro.who.int/en/indicators/hlthres_71-general-practitioners-per-100-000/#.
[3]张丽萍,马秀君,夏擎世.国外全科医生培养模式及对我国的启示[J]. 山西医药杂志, 2018 (9).
[4]田疆,季煦.加拿大全科医生制度建设对中国的启示[J]. 中国全科医学, 2013 (32).
[5]李友卫,王健. 从SARS到EV71:国外传染病疫情监测预警经验及其启示[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版), 2009 (1).
[6]杨顺心,黄菊,代涛. 英国全科医生制度发展经验与启示[J].中国社会医学杂志,2016 (3).
[7]KRINGOS D, BOERMA W, BOURGUEIL Y, et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study[J]. Br J Gen Pract, 2013 (616).
[8]田疆,季煦.加拿大全科医生制度建设对中国的启示[J].中国全科医学, 2013 (32).
[9]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[EB/OL].[2月25日]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.
[10]国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴（2019）[M].北京: 中国协和医科大学出版社,2019.
[11]郑艳玲,余芳,陈艳黎等.我国全科医生离职意愿及其影响因素分析[J].中华全科医学,2019(9).
[12]袁菲,沈春明.全科医生提高薪酬待遇的伦理正当性思考[J].医学与哲学, 2019(2).
[13]汪琼,刘红光,谷佳伟等.国外预防保健经验对建立中国特色预防保健网的启示[J].医学与社会, 2018(8).
[14]赵路.加强我国公共卫生管理的若干建议[J].中国科学院院刊,2020(2).
