朱火云，高和荣
（1.南昌大学，江西 南昌 330031；2.厦门大学，福建 厦门 361005）
［摘 要］随着人口老龄化加剧以及疾病谱系的变化，以财政补贴为主要筹资来源的新农合是否具有财政可持续性将是一个重大的理论问题与现实问题。本文测算了2013-2100年人口老龄化对我国新农合财政负担率影响。结果表明，我国财政补贴负担率始终处于较低水平，呈倒“U”形结构。人口老龄化对财政负担率的影响可分为三个阶段：2013-2033年，人口老龄化率与财政负担率同步提高，人口老龄化发挥正向推动作用；2034-2070年，人口老龄化率持续提高，财政负担率却稳步下降，人口老龄化的推动作用被弱化；2071-2100年，人口老龄化率与财政负担率同时呈现下降趋势，人口老龄化发挥了缓解作用。根源就在于我国老年人口增加与非老年人口、总人口下降同步进行，人口老龄化对医疗费用向上的推动效应被总人口下降的缓解效应所抵消。
［关键词］人口老龄化；财政负担率；人口因子；财政可持续性
［中图分类号］C924.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-9314（2016）05-0096-05
［收稿日期］2016-08-01
［基金项目］南昌大学中青年教师出国研修计划资助
［作者简介］朱火云，南昌大学公共管理学院讲师；高和荣，厦门大学公共事务学院教授，博士生导师。
2003年，国务院办公厅转发了《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号），要求在全国试点建立新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。新农合的“新”在于确立了政府在筹资中的主体地位，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。随着筹资水平的提高，筹资能力与基金可持续性也就是财政补贴可持续性问题日益突显出来，《中国医疗卫生事业发展报告2014》甚至悲观地认为，2017年全国城镇职工基本医疗保险基金将出现收不抵支情况，2024年医保基金累计亏空7353亿元。因此，在人口老龄化不断加剧的背景下，以财政补贴为主的新农合能否经受住人口老龄化的冲击？
一、理论模型与数据来源
本文将人口结构因素从其他影响因素中分离出来，构建出人口因子，通过科学合理设置相关参数，评估我国人口老龄化对新农合医疗费支出及财政负担率的影响。并将人口因子进一步分解成老年人口因子和非老年人口因子，探讨我国人口结构特点对财政负担率的作用逻辑。
（一）模型的构建
以2013年为基准年份，假定其他影响因素保持不变，只考察由人口结构因素导致的财政补贴支出变化及其对财政负担率的影响。根据以上假定，财政负担模型可以用公式（1）来表示：
（1）（略）
其中，ρn表示第n年的财政负担率，λ为人口结构因素引起的财政负担率变动系数，可称之为人口因子。当λ=1时，表明人口因素对财政负担率没有任何影响；当λ＞1时，表明人口因素对财政负担率具有正向的推动作用；当λ＜1时，表明人口因素具有负向的缓解作用。
人口结构包括老年人与非老年人，二者都会对医疗费用支出产生影响。将公式（1）进一步分解为公式（2），由此可知，未来我国新农合财政负担率不仅取决于老年人口因子，而且也受到非老年人口因子的影响，人口老龄化只是影响因素之一。只有在总人口规模不变的条件下，老年人口占比越大，即老龄化率越高，医疗费用越高，固定财政补贴率下的财政补贴支出越多，即财政负担率越高；相反，老龄化率越低，财政负担率越低，新农合的财政可持续性越好。
（2）（略）
根据定义，新农合财政负担率为当年财政补贴支出占当年财政收入的比重。由于国际上普遍采用财政补贴支出占财政总支出比重，便于比较本文也采用这一指标。第n年新农合财政补贴支出等于当年居民医疗费用支出总额（当年各年龄人口数与人均医疗支出额的乘积）乘以相应补贴比例，如公式（3）所示。
（3）（略）
其中，θ为财政补贴比例，ω为极限年龄，Lnx为第n年x岁人口数，Cnx为第n年x岁人口的平均医疗支出额，CZZCn为第n年我国财政总支出。由于不考虑人口结构因素以外的其他因素对医疗价格及医疗支出的影响，因此有C2013x=…=Cnx，CZZC23013=…=CZZCn。结合公式（1）和（3）可得公式（4）。
（4）（略）
其中γ为人口变动率。公式（4）表明，人口因子实际上就是第n年医疗总费用占基准年的比例。当各年龄人口的医疗费用相等时，人口因子λ即为第n年各年龄人口相对基准年份的累积变动率之比。根据公式（2），可将公式（4）进一步分解为老年人口因子与非老年人口因子两部分，以此将人口老龄化因素对财政补贴负担的净影响进一步从人口结构中分离出来，具体如公式（5）所示。
（5）（略）
在本文的财政负担率测量模型中，各年的分年龄人口Lnx是评估的重要基础。在人口预测中，本文采用经典的生存模型对未来我国农村地区分年龄人口进行预测。
（二）参数假设及数据来源
财政补贴负担测量模型主要涉及财政补贴比例θ、分年龄平均医疗费用Cnx以及人口数Lnx三个参数。世界卫生组织认为为保证卫生筹资的公平性，应把使用者付费水平控制在30%以下，［1］据此本文将财政补贴比例设定为70%。根据《中国卫生与计划生育统计年鉴2014》，2013年农村居民年人均医疗保健支出为614.2元，考虑到不同年龄的平均医疗费用差异较大，尤其是老年人口医疗费用普遍较高，医疗费用的年龄权重设置直接影响到医疗总费用的大小，进而决定了人口老龄化因素对财政补贴负担的影响程度。在不考虑性别差异条件下，假定60岁以上老年人的医疗费用权重为2.0，借助2013年的医疗费用数据可以推算出60岁以下人口的医疗费用权重为0.8。历年人口数据全部来自《中国2010年人口普查资料》，其中育龄妇女生育率、分年龄死亡率采用全国人口数据，其他则采用农村人口数据，并假定不发生城乡人口流动，且参合率为100%。
二、结果与分析
（一）财政负担率的未来趋势
图1为在设定相关参数，控制其他影响因素不变的条件下，人口结构变化对未来我国新农合财政补贴负担率的影响。图1表明，财政负担率呈现倒“U”形结构：第一阶段为2013-2033年，财政负担率呈现稳步增长态势；第二阶段为2034-2100年，财政负担率在2033年达到峰值后呈逐年下降的趋势。从财政负担水平来看，2033年的峰值为2.29%，最低值为2100年的1.29%，负担率相对较低。
图1 2013-2100年新农合财政补贴负担率（略）
总体而言，新农合具有良好的财政可持续性，不会因为人口老龄化而使国家财政陷入困境。（1）新农合财政补贴支出占同期财政医疗保障支出比重较低。2013年财政性医疗保障支出达到9545.8亿，占当年财政支出的6.83%，新农合财政补贴支出只占财政性医疗保障支出的25.87%，这一比例与农村人口占总人口比例（46.27%）并不匹配，属于较低水平。（2）从变化幅度来看，2033年财政负担率峰值为2.29%，高出2013年实际财政负担率0.6个百分点，年平均增长率仅为1.5%，远低于医疗费用总支出17%的年增长率。（3）与其他国家相比，这一比例也处于相对较低水平。表1为2013年主要发达国家与发展中国家财政性医疗保障支出占财政总支出比重。我国医疗保障支出占比为6.83%，新农合的比例只有1.77%（6.83×22.87%），无论与发展中国家还是与发达国家相比，新农合都不会对财政支出造成明显压力。
（二）人口老龄化对财政负担率的影响分析
根据前文分析，人口因子为测算年份的财政负担率与基准年份之比，图2是在图1的基础上加入人口因子及其分解后的老年人口因子和非老年人口因子来测量未来变化趋势，使人口因素对财政补贴负担率的作用逻辑更加明晰。由于本文只考察人口因素对财政负担率的影响，因此人口因子与财政负担率的趋势完全一致。在取值上，人口因子λ∈［0.6，1.2］，其中，2013-2052年λ＞1，表明这一时期人口结构因素对财政负担率具有正向推动作用，具体表现为先升后降。其中，2013－2033年人口结构对财政负担率的推动作用逐年强化，并在2033年达到峰值（1.12），此后逐年下降，并在2054年跌破1，转为负向的缓解作用，降至测算期末的0.63。意味着2054-2100年期间人口结构因素不仅没有产生向上的推动作用，相反产生了向下的缓解作用，2100年财政负担率仅为基准年份2013年的60%。
表1 2013年世界主要国家财政性医疗保障支出占财政支出比重（%）（略）
图2 2013-2100年新农合财政补贴负担率及人口因子（略）
对人口因子进一步分解为老年人口因子和非老年人口因子，老年人口因子的演变趋势与财政负担率基本一致，2013-2033年，老年人口因子与财政负担率均呈现上升趋势，说明人口老龄化对财政负担产生了一定推动作用。然而，两者并非完全同步，财政负担率在2033年达到峰值，而老年人口因子则在2036年才达到峰值，此后逐渐下降，说明人口老龄化对财政负担的影响被其他因素所削弱，这一因素即为非老年人口因子。与老年人口因子、财政负担率的趋势不同，非老年人口因子从2013年开始就呈现逐年下降趋势，部分抵消了由老年人口因子对财政负担率的正向推动效应，从而有效抑制了财政负担率的上升趋势。2036年以后，老年人口因子与非老年人口因子同时呈现下降趋势，两者的叠加作用进一步扩大了财政负担率的下降幅度。
人们担忧老龄化导致医疗费用快速增长的基本逻辑是：老年人口医疗费用是年轻人口的数倍，人口老龄化加剧必然导致医疗费用随之成倍增加，进而加重财政负担。然而，人口老龄化与财政负担率上升并不是简单的一一对应关系。我们发现，影响财政补贴支出及其负担率的因素包括老年人口因子与非老年人口因子，而且老龄化只是老年人口因子的一个方面，两者并不是一回事。老龄化率是指老年人口占总人口的比例，是相对人口数，其取值不仅取决于老年人口绝对规模，而且取决于总人口规模。即使老年人口规模不变，非老年人口减少所产生的总人口规模的下降也会导致老龄化率升高。与其他国家不同，我国老龄化进程表现为老年人口增加与年轻人口减少同步进行。在2033年以前，非老年人口因子对财政负担率所产生的缓解作用不足以抵消老年人口因子的推动效应，因而人口结构因素对财政负担率仍然产生了推动效应；此后，双方力量完全“逆转”，并且在2052年同时产生向下缓解作用使得财政总负担率低于2013年。
图3 财政负担率与总人口数（略）
图4 财政负担率与人口老龄化率（略）
为了进一步论证人口结构对财政负担率的影响，图3和图4分别从总人口数和老龄化率两个维度刻画了与财政负担率的关系。新农合财政负担率与人口总量趋势基本一致（如图3），而与人口老龄化率差异较大（如图4）。2013-2026年间，总人口规模保持基本稳定，这一时期人口老龄化率上升对财政负担率的推动作用非常明显，即使2027-2033年人口总规模略有下降，但老龄化的推动作用仍然明显。尽管2033年以后人口老龄化率进一步提高，60岁以上农村老年人口占农村人口比重在2070年达到峰值的33.79%，但由于总人口规模下降抵消了由老龄化带来的医疗费用增长，使得财政负担率也随之下降。这就是说，只有当总人口保持稳定时，人口老龄化才会对医疗费用增加产生明显影响。我国人口老龄化进程伴随着年轻人口与总人口锐减，有效缓解了人口老龄化对财政负担形成的压力。
（三）医疗支出年龄权重的敏感性分析
本文考察的是老龄化对我国新农合财政补贴负担的影响，在既定人口结构模型和补贴比例下，老年人口平均医疗费支出成为影响财政补贴绝对额的重要变量。国内外学者普遍认为老年人的医疗费用要明显高于非老年人，但具体高出多少倍还未有定论。李剑阁认为，60岁以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组的3～5倍；［2］李亚青以5岁为间隔进行分组发现60岁以上老年组的人均医疗费用是平均医疗费用的2～4倍。［3］由于不同学者采用的方法、数据不同，导致计算的权重差别较大，需要对医疗费用权重进行敏感性分析，以验证本文结论的稳健性。本文分别设定三种方案，如表2所示：
表2 不同年龄人口医疗费用权重（略）
如图5所示，三种方案下负担率变化趋势基本一致，呈现先高后低特点，在2033年左右达到峰值。虽然权重设置不一样，但三种方案的负担率差别不大。在低方案和高方案中，负担率峰值分别为2.15%和2.44%，仅增加了0.29个百分点，差别较小。预测期内高方案与低方案的差距在［0.0%，0.3%］波动，变化幅度非常小。老年人口医疗费用权重指标对新农合财政补贴负担的影响较为稳健，人口老龄化对新农合财政负担的影响并不如想象的那样严重。
三、结论与启示
新农合医疗保险基金的平衡问题实质上是财政补贴负担的可持续性问题。本文通过构建财政补贴负担模型和人口模型，将人口结构因素从其他影响因素中分离出来，分析了2013-2100年人口老龄化对新农合财政补贴负担能力的影响。结果表明，人口结构因素对财
政负担率作用有限，财政负担率上升幅度较小，总体处于较低水平。与国际相比，也属于较低水平；与农村人口占总人口比例相比，覆盖全国60%参保人数的新农合制度，其财政补贴占财政总支出最高比例仅为2.29%。在人口因素的净效应作用下，2013-2100年我国新农合财政补贴负担率呈现倒“U”形结构，并可划分为三个阶段：2013-2033年，人口老龄化率与财政负担率同步提高，人口老龄化发挥正向推动作用；2034-2070年，人口老龄化率持续提高，财政负担率却稳步下降，人口老龄化的推动作用被弱化；2071-2100年，人口老龄化率与财政负担率同时呈现下降趋势，人口老龄化发挥了缓解作用。
图5 新农合财政补贴负担率敏感性分析（略）
财政补贴负担变化不仅取决于老年人口因子，而且取决于非老年人口因子。之所以人口老龄化不会对我国新农合财政补贴产生沉重负担，是因为在于我国人口老龄化过程中，老年人口增加与年轻人口、总人口减少同步进行。老年人口因子对医疗负担的推动效应被非老年人口因子部分抵消。同时，老年因子在2036年开始呈现下降趋势，对财政负担率的影响由向上的推动效应转为向下的缓解效应。因此，我国人口结构演变的自身特点决定了人口老龄化对财政补贴负担影响有限，完全没有理由担心人口老龄化会导致新农合“破产”。最后，本文对模型的核心变量——分龄的医疗费用权重——做了敏感性分析，进一步肯定了本研究结论的可靠性。
当然，人口老龄化对医疗支出影响不明显，并不意味着在财政补贴的可持续性问题上就可以“高枕无忧”，需要关注和控制其他因素对财政补贴负担的影响。除了收入增长、科技进步等传统因素外，新农合制度本身对医疗费用上涨的推动效应尤其值得关注。一方面，新农合可能极大激发农民的就医需求，推动医疗费用上涨；另一方面，新农合可能促使医院提高医药价格，导致人均医疗费用支出显著提高。总之，财政补贴支出是否具有可持续性，新农合制度能否健康运行，虽然可以解除对人口老龄化的过度担忧，但其他因素值得关注，是未来研究需要探讨的方向。
［参考文献］
［1］WHO，2005.Strategy on Health Care Financing for the Countries of Western Pacific and Southeast Asia Regions（2006-2010）. http：//www.who.int/en/.
［2］李剑阁.我国社会保障制度改革的几个问题［J］.经济社会体制比较，2002（2）：46-52.
［3］李亚青.社会医疗保险财政补贴增长及可持续性研究——以医保制度整合为背景［J］.公共管理学报，2015（1）：70－83.
