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加强我国公共卫生治理体系和治理能力现代化的思考

2020年03月24日 11:41   来源:行政管理改革     刘远立 吴依诺 何鸿恺 马晶

  [作者简介]刘远立,北京协和医学院公共卫生学院院长、教授、博士生导师;吴依诺,北京协和医学院公共卫生学院硕士研究生;何鸿恺,中美健康峰会副秘书长;马晶(通讯作者),哈佛大学医学院人群医学系副教授,中美健康峰会主席。

  [摘 要]   全球范围内,变异流感病毒感染事件的发生间隔期出现缩短的趋势,进入20世纪90年代以后,这种事件平均每2年就发生一次。当前,我国新型冠状病毒感染的肺炎疫情(以下简称“新冠肺炎疫情”)防控的“总体战、阻击战”取得了重要的阶段性成果,但新型冠状病毒也许不会像SARS那样很快消失。因此,需要经常应对新发传染病的挑战或许会成为疫情防控的“新常态”。本文在分析新冠肺炎疫情本身的特点和全球新发传染病流行趋势的基础上,本着学先进、补短板、堵漏洞、强弱项的原则,提出在疫情防控进入“新常态”后如何有效加强我国公共卫生治理体系和治理能力现代化的建议。

  [关键词]   疫情防控;新常态;应急管理;治理体系;政策建议

  [中图分类号] D63

  [文献标识码] A

  新冠肺炎疫情发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记作出一系列重要指示,多次主持召开会议,对疫情防控工作亲自指挥、亲自部署。大年初一,习近平总书记主持召开中央政治局常委会会议,决定成立中央应对疫情工作领导小组,派出中央指导组,要求国务院联防联控机制充分发挥协调作用;提出科学防治、精准施策的总要求;依法将新冠肺炎纳入乙类传染病、采取甲类措施严格管理;坚持全国一盘棋、统筹各方面力量支持疫情防控,组织29个省区市和新疆生产建设兵团、军队等调派330多支医疗队、将近42000名医护人员驰援湖北,并组织19个省份对口支援。[1]

  在党中央的坚强领导下,各省区市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应,打响了联防联控、群防群控的“总体战、阻击战”。经过艰苦努力,应对这次新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件取得重要的阶段性成果,再次彰显了中国共产党领导和中国特色社会主义制度的显著优势,为世界防疫赢得了时间、树立了典范。

  在充分肯定成绩的同时,我们必须清醒看到,当前疫情形势依然严峻,不少地区还面临统筹协调疫情防控与复工复学的巨大挑战,不少人对疫情的未来走向感到困惑:疫情拐点何时到来?到来了是不是就意味着“总体战、阻击战”局面发生实质性的改变?习近平总书记在2020年2月23日举行的统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上发表重要讲话,指出:“在这次应对疫情中,暴露出我国在重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的明显短板,要总结经验、吸取教训,深入研究如何强化公共卫生法治保障、改革完善疾病预防控制体系、改革完善重大疫情防控救治体系、健全重大疾病医疗保险和救助制度、健全统一的应急物资保障体系等重大问题,抓紧补短板、堵漏洞、强弱项,提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。”本文在分析新冠肺炎疫情本身的特点和全球新发传染病流行趋势的基础上,本着学先进、补短板、堵漏洞、强弱项的原则,提出在疫情防控进入“新常态”后如何有效推进我国公共卫生治理体系和治理能力现代化。

  一、科学认识疫情走势的新常态

  (一)关于新冠肺炎疫情走势的研判

  虽然人类在新型冠状病毒的传染性、传染方式、致病力、致死力以及患者的有效治疗药物和手段等方面还在探索之中,还存在一些不确定性,但现代人类社会应对传染病的大流行毕竟已经有100多年的历史了。无论是百年前的“西班牙流感”还是近些年来的非典(SARS)、甲型流感(H1N1)、中东急性呼吸综合征(MERS)等,都经历了一个暴发流行初期措手不及→紧急响应(在对重症病人实施对症救治的同时,发现并隔离传染源始终是传统和有效的方式)→随着防控措施的加强以及气候变化等因素,疫情最终得到控制(要么消失,要么成为季节性流感)这样一个过程。以史为鉴,任何疫情终将成为过去,只不过流行期长短不同而已。  

  SARS的疫期是从2002年11月至2003年6月,累计确诊病例数为8098,死亡人数为774(病死率约10%);2009年的H1N1疫期是从2009年2月至2010年8月,累计感染人数6100万,死亡人数估计在1.8万至28万之间(病死率<0.1%)。[2]目前来看,新冠肺炎疫情的严重程度估计在SARS和H1N1之间,也就是说,虽然新冠病毒的传染性比SARS强、传播面比SARS广,但病死率低于SARS(估计在2%~3%)。[3]随着新冠肺炎疫情防控中举国体制优越性的迅速显现、世所罕见的武汉封城和全国驰援湖北等举措的落实、国际合作的加强、中西医结合手段所带来的临床效果的不断改进,疫情防控形势积极向好的态势一定会不断拓展。

  新冠肺炎疫情未来的走向存在两种可能性,一种是我们都希望的情况,即新冠肺炎像SARS一样在未来的某一个时段出现拐点,最终消失;还有一种可能性,就是新冠肺炎病毒将长期存在、间歇性地出现局部流行,这是因为80%的患者是轻症状或者无症状,也就是说当新冠肺炎疫情在一定人群中扩散的时候我们并没有察觉;等察觉到了,很多人已经被感染。[4]加拿大最近甚至发现,康复出院的患者仍然可以携带病毒。[5]由于新冠肺炎疫情有可能形成全球大流行的态势,即使中国打赢了国内的阻击战,国际新冠肺炎流行后中国的风险依然存在。[6]因此,我们需要做好“打持久战”的准备,一方面“内防扩散”,在复工复学之后还要做到常备不懈,及时发现传染源、及时切断传播途径;另一方面“外防输入”,包括做好国际性输入风险的防控。[7]

  (二)关于新发传染病流行趋势的研判

  相关统计资料显示,全球范围内,流感病毒的变异和流行间隔期有明显缩短的趋势。变异流感病毒感染事件的发生间隔期,从20世纪70年代前的10-40年缩短到80年代的5年左右,而进入90年代以后,变异性流感病毒感染事件则每2年发生一次。[8]与此同时,在全球大部分国家和地区暴发的疾病,其多样性较20世纪也有了显著增长。[9][10]原因何在?

  据统计,在过去的60年里,超过60%的人类传染病来源于动物宿主,其中包括了埃博拉病毒、SARS、MERS、艾滋病和禽流感。这些病毒并不是突然出现,而往往是和其宿主动物一直和谐共存、共同进化,很少能转移到新宿主进行传播。而病毒之所以能够感染新宿主,是因为原始宿主与新宿主发生了接触;同时,在原始或新宿主体内产生的基因组变异使得病毒能在新宿主个体之间有效传播,甚至导致该病毒引起的传染病暴发流行。[11]

  由于全球人口总量以及对有限资源需求的不断增加,野蛮的森林砍伐、土地利用模式的变化和采掘业的增加等活动破坏了野生动物的生存领地,改变了野生动物种群的分布,并增加了人类与野生动物的接触频率,为病原体传播给人类创造了条件。同时,由于全球气候和降雨量模式的变化,感染或携带病原体的昆虫和啮齿类动物分布的范围与危害性随之扩大,从而导致虫媒传染病的扩散。另外,野生动物交易也是人畜共患病的一大传染源和传播途径。据估算,全球非法野生动物年贸易额至少为190亿美元,野生动物贸易的利润率仅次于毒品,但现今的立法和管理并未有效降低市场上对野生动物的消费。[12]毫无疑问,城市化的发展和人口密度的增加也为传染病的传播创造了有利条件;而全球化引发的人口流动,使得病毒的传播变得速度更快、范围更广。新冠肺炎疫情在中国发生时恰逢春节返乡高峰,给全国层面蔓延态势的控制带来巨大挑战。

  回顾一下, 我国进入21世纪以来,新兴病毒引起的突发事件不断发生并呈现多样性特征。就在21世纪前20年里,我国相继出现了SARS(2003年)、甲型H5N1流感(2003年)、甲型H1N1流感(2009年)、甲型H7N9流感(2013年)、新冠肺炎(2019年)等病毒感染的疾病大流行。因此,无论是从国内情况来看,还是从全球大趋势来看,我们都需要做好经常应对新发传染病挑战的准备,这就是疫情防控的“新常态”。

  二、新常态下加强我国公共卫生治理体系和治理能力的政策建议

  认识到了新发传染病成为大概率事件以及随之而来的疫情防控新常态,那么我们就要转变旧观念、研究新举措,并且将临时性的应对策略转变为一系列常态化的制度性安排。

  如何有效应对当下的新冠疫情挑战?虽然不能懈怠,但实际上除湖北、北京等特殊地区以外,新冠疫情防控如果持续普遍地采取“严防死守”型围堵战略,成本会越来越大,而效果则相对会下降。我们需要认识疫情防控和生产生活之间的辩证关系:如果不以短期内停工停产的代价来抓好疫情防控,就会使得疫情在长时间里更加严重地影响生产生活;但停摆时间过长,经济损失过大,不仅会影响到疫情防控的可持续性,而且反过来还会对群众的生命健康产生极大的负面影响,甚至有可能超过了疫情本身的直接影响。因此,响应习近平总书记的号召:低风险地区要尽快将防控策略调整到外防输入上来,全面恢复生产生活秩序;中风险地区要依据防控形势有序复工复产。当然,疫情防控还应该做到常备不懈,一是按照行业、企业、单位的特点出台分类指导的复工后的疫情防控指南,二是做好包括具备负压功能的救护车、隔离病房在内的战略储备。

  在动态调整新冠疫情防控策略的同时,我们需要开始思考:第一,如何降低未来新发传染病的发病风险(如:如何更好地保护野生动物等)?限于篇幅,本文对此问题不展开讨论。第二,在不远的将来,当下一个新发传染病出现的时候,我们怎么能够做到发现早、反应快,不让小疫酿成大灾?就这个问题,针对我国公共卫生治理体系和治理能力的薄弱环节,在借鉴国际先进经验的基础上,我们提出从宏观到微观层面的政策建议。

  (一)强化公共卫生治理体系的顶层设计

  我国医疗卫生事业的发展,尽管不断取得阶段性成绩,但存在以下突出问题:10年医改聚焦“看病难,看病贵”,“重医轻防”观念尚未根本改变,医疗卫生人员积极性受到压抑;投入不足,公共卫生支出占医疗卫生总支出的比例逐年下降;基层卫生服务网络扩展功能有限,家庭医生资源匮乏;卫生信息化不完善,防治资源没有完全有效共享;公共卫生专业人才短缺,疾控机构专业人员占全国卫生人员总量的比例由2009年的2.53%降至今天的1.53%。[13]更为重要的是,健康中国战略缺乏强有力的领导落实机制。

  党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央提出了新时代卫生健康工作方针,强调“预防为主”,“将健康融入所有政策”;2016年10月颁布了“健康中国2030规划纲要”,2019年1月颁布了“健康中国行动(2019-2030年)”,成立了“健康中国行动推进委员会”。然而,如何真正落实“从以治病为中心向以健康为中心的转变”,从而有效实现健康中国建设的一系列战略目标,尚缺乏治理体系现代化的顶层设计以及与目标相匹配的支撑保障机制。因此,我们建议:

  第一,切实加强党对健康中国建设的领导。成立中央健康中国建设领导小组,统一部署、统一指挥、统筹协调健康中国战略的推进,将包括重大疫情应急防控在内的公共卫生体系建设纳入常态化的议事日程,整合“健康中国行动推进委员会”和“国务院深化医改领导小组”的职能,改变碎片化的卫生健康治理模式;依此,各级党委和政府成立相应的领导小组,加强和落实党对健康中国建设的领导。

  第二,认真研究以人民健康为中心的“大部制”。本着责任与权力相对等、权力与资源相匹配的原则,建议将国家卫生健康委员会更名为“国家健康服务与保障委员会”(或“国家健康服务与保障部”),将与人民健康密切相关的公共卫生、医疗服务、医疗保障、医疗救助、食品药品监管等领域的行政管理职能加以整合,从而从制度上保证做到目标统一、行动协调、工作高效。

  (二)建立健全现代化的公共卫生应急管理体系

  第一,强化法制建设。传染病防治不仅是关系到人民健康和公共卫生的问题,更是关系到健康中国建设和国家安全战略的问题。建议将我国《传染病防治法》以及《突发事件应对法》加以修订和完善,把立法目标上升到国家安全战略高度,将健康中国建设、生物安全和国家安全、应对新型传染病的临时应急措施、传染病认定标准、责任主体等内容在相应条文中作出明确规定,优化疫情公布权限、流程,明确吹哨人保护制度;与此同时,进一步完善《基本医疗卫生和健康促进法》《野生动物保护法》等相关法规。

  第二,建立智能化和协同化的疫情监测系统。只要我们的疾病监测系统依赖于人工报告(无论是线上还是线下报告)和人工分析(传染病网络直报数据依赖于国家CDC专家的分析),都会因为报告方或数据分析方的能力有限、动力压力不足等原因而出现漏报或反应不及时等问题。因此,我们应该建立分布式数据储存、标准化数据分析的疾病监测预警系统;同时,建立卫生、农业、林业、海关等跨部门数据共享监测体系,在已知的和潜在的野生动物及家禽家畜宿主中,加强新发及潜在新发传染病病原体的普查和监测工作,利用病原微生物监测及全基因组扫描等技术进行发现和预警;与互联网公司合作,开发各类健康大数据分析工具,通过收集、分析各类互联网信息、社交媒体信息等,构建多维度的互联网大数据疫情监测系统。

  第三,充分发挥疾病预防控制体系的专业作用,提倡医防结合。对疾控中心实行“一类公益事业单位保障,二类公益事业单位管理”,提高疾控专业人员的薪酬待遇,赋予疾控中心一定的政府行政职能,确保突发公共卫生事件发生时,能在第一时间迅速开展流行病学调查以及保证权威专业信息的及时发布和公开透明;加强疾控系统与医院系统的合作,建立二者之间人员柔性流动制度,实行临床医师由医院与疾控中心“双聘任”制度;二级以上医院设置“公共卫生科”,强化医院的公共卫生工作。

  第四,充分发挥基层卫生机构和家庭医生的“守门人”作用。随着国家基本公共卫生服务项目的实施,我国基层卫生机构的基本公共卫生服务能力不断提高。与此同时,我国正在建立健全以居民健康管理为核心内容的家庭医生签约服务制度,上海、四川、浙江等地在这方面已经摸索出不少好的经验。这次新冠疫情防控的“人民战争”中,凸显了社区卫生机构、社区工作者、小区保安、家庭等在控制疫情在社区扩散中的重要作用。以家庭医生为核心的社区/基层医疗卫生机构最贴近群众、最了解群众,今后应该压实其对签约服务对象健康状况及其危险因素动态掌握、及时上报和转诊发热病人等责任,加大政府购买服务的力度,将传染病的监测预警工作、分级诊疗制度的建立健全、纵向医联体/医共体的发展有机结合起来。积极扩大家庭医生签约服务的人力资源供应。目前,技术能力强和群众信得过的家庭医生还十分缺乏,各级卫生行政部门(会同医保部门)应该允许和鼓励私人开业或在各级各类医疗机构(包括公立三甲医院和民营医疗机构)工作的有资质、有意愿全职或兼职承担家庭医生签约服务的医师和助理医师,选择自己组团或参与现有的团队作业。

  第五,加强应急反应和救治能力建设。提高应急预案编制水平和实操性,根据新发传染病的风险高低(如在广州、武汉等地),设立若干个国家级防治融合的公共卫生中心,并与成建制的移动方舱医院网络形成平战结合、军民融合的协同关系;加强新发突发急性传染病临床救治定点医院管理,强化综合性医院感染性疾病专科建设,健全综合性医院和传染病医院之间的分工协作机制,建立定点医院和非定点医院间的转诊绿色通道;建立科学合理的国家公共卫生应急战略物资储备制度,推动应急物资供应保障网建设,促进信息共享,提高物资的分级保障、综合管理和统筹调配能力;联防联控机制要强调经常性的演练,真正做到常备不懈。

  第六,强化公共卫生应急体系的支撑保障。为了解决在重大疫情中科技支撑力量分散、协同创新机制缺乏的问题,建议建立“国家公共卫生应急协同科研攻关机制”,组建应对突发公共卫生事件的应急科研网络,该网络包括实验室研究网络、临床研究网络、生物医药产品研发网络、流行病学追踪和预警、科技支撑平台网络(包括菌毒种保藏中心、细胞资源中心、实验动物资源中心、数据科学中心等)。

  同时,针对我国临床医学与转化医学研究缺乏日常性经费支持问题,建议参照美国NIH的模式,设立国家医学健康科学基金,其中设立“重大公共卫生风险防控”专项基金,针对重大公共卫生风险开展基础、预防、临床、政策、管理等跨学科循证研究,大大增强我国在重大公共卫生风险防控方面的科研能力,提升决策的科学化水平。

  治理能力的现代化关键靠人才,因此要加强公共卫生和应急管理相关学科建设,设立若干个国家级和省部级公共卫生重点实验室和国家级公共卫生应急人才培养基地与培训项目,注重流行病学调查、应急反应等实操技能的培养与训练,造就一批突发公共卫生事件应急管理和重大疫情防治领域的开拓型专业骨干人才。同时,将突发公共卫生事件的应急管理纳入对各级行政领导干部风险管理能力培训的重要内容,不断提高其风险防范意识和应急管理能力。

  第七,积极主动开展国际合作。健康长寿是人类的共同追求,进一步加强应对重大疾病(特别是新发传染病)和公共卫生治理体系现代化建设的国际交流与合作符合世界各国人民的利益。建议在世界卫生组织总部及其下辖各大区域、各主要国家设立中国疾控中心代表处,以加强疾病预防控制专业领域的国际合作以及疫情预警和应对的国际协调。(哥伦比亚大学硕士研究生毛元铭、刘妹玮以及北京协和医学院公共卫生学院硕士研究生郝晋对本文有贡献,特此致谢)

  [ 参 考 文 献 ]

  [1]习近平. 在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的讲话[N]. 人民日报,2020-02-24.

  [2]Bloom David E,Cadarette Daniel. Infectious Disease Threats in the Twenty-First Century: Strengthening the Global Response.[J]. Frontiers in immunology,2019(10).

  [3]央视网.今日疫情分析[EB/OL]. http://tv.cctv.com/2020/02/05/VIDEAIq2WkExFA6OF3p20svu200205.shtml?spm=C45404.PLCcHnO0TNnZ.E1jv2XeMQ3Zt.45. 2020-02-5.

  [4]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志,2020(2).

  [5]Silverstein William Kyle,StroudLynfa,Cleghorn Graham Edward,Leis Jerome Allen. First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia.[EB/OL].Lancet(London, England),2020.https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30370-6/fulltext.

  [6]中国新闻网. 一周激增700多例,韩国疫情出现大暴发[EB/OL].http://mil.chinanews.com/gj/2020/02-24/9102439.shtml.

  [7]Smith Katherine F,GoldbergMichael,RosenthalSamantha,CarlsonLynn,ChenJane,ChenCici,RamachandranSohini. Global rise in human infectious disease outbreaks.[J]. Journal of the Royal Society, Interface / the Royal Society,2014(11).

  [8] 许闲.灾害经济学,越来越热的负经济学[N].文汇报,2014-01-16(012).

  [9]龚震宇,龚训良.21世纪新发和再发传染病的威胁[J].疾病监测,2016(7).

  [10] Morens David M.,DaszakPeter,Parrish Colin R., et al.Cross-species virus transmission and the emergence of new epidemic diseases[J].Microbiology and molecular biology reviews,2008(3).

  [11] 新华网. 可怕的病原体,是如何从野生动物传染给人的[EB/OL].http://www.xinhuanet.com/politics/2016-04/23/c_1118715535.htm, 2016-04-23.

  [12] 吴小敏,吴永胜,程锦泉.气候变化与传染病关系研究进展[J].中国公共卫生,2010(1).

  [13]国家卫生健康委员会. 2018中国卫生健康统计年鉴[Z]. 北京:中国协和医科大学出版社,2018.

(责任编辑:臧梦雅)