美德两国现代医院管理制度实践对我国的启示

　　李德成     戚克维 

　　[摘 要]     政府举办公立医院的目的在于为国民提供公平可及的医疗服务，方便患者及时就医，然而公立医院自主权不足、管理专业化程度低、缺乏有效监督等问题严重影响了其运营效率，建立现代医院管理制度是解决上述问题的关键。从政府定位、法人治理结构、监督机制三个方面观察美国和德国的公立医院管理体制，其成熟的理论体系和实践经验，对我国建立现代医院管理制度具有重要启示和借鉴意义。 

　　[关键词]     新公共管理；公立医院；现代医院管理制度；法人治理结构 

　　[中图分类号] D63                              [文献标识码] A 

　　一、新公共管理理论与公立医院管理体制的契合

　　20世纪80年代以来，为有效解决政府失灵问题，提高政府提供优质公共产品和服务的效率，源起于英国的新公共管理理论得到迅速发展，并扩展至美国、澳大利亚、加拿大等国，成为近30年来西方政府管理改革的新思想。[1]随着部分国家改革的成功，该理论在西方不断得到实践，即重塑公共服务。从教育部门到农业部门，再到卫生部门，新公共管理理论改变了政府管理理念和模式，倡导政府专注于“掌舵”、借鉴商业管理理念、引入竞争机制、强调绩效评估、注重顾客导向， [2]继而形成了新的理论范式。

　　新公共管理理论在西方国家的公共部门改革中得到广泛应用，后引入公共医疗领域，对公立医院管理制度产生重要影响。国家举办公立医院的初衷在于为国民提供经济上可负担、地域上可及的医疗服务，坚持公立医院的非营利性，以社会医疗保险的方式降低患者的经济负担。随着经济和医学技术的快速发展，民众对于医疗保健的需求持续释放。一方面，公立医院功能呈现多样化，承担了医疗、教学、科研等多重任务，对医院日常运营和内部管理要求更高，需要公立医院在坚持非营利性的基础上保证医疗服务的质量和效率；另一方面，管理问题更加复杂化，政府作为举办者应扮演何种角色以保证公共医疗服务的合理供给成为各国医改的关键点。

　　新公共管理理论为公立医院的管理体制带来了新思路，国外的改革实践主要在三个方面：一是政府的角色不在于全方位参与医院的内部管理，而在于负责宏观政策制定和外部监督。二是公立医院的具体运营可以借鉴企业的法人治理结构，扩大公立医院在运营中的自主权，促进经营权和举办权的分离。三是倡导以顾客为中心的服务理念，在政府监督的基础上引入第三方专业机构。这也是美国和德国在公立医院改革中的主要内容，两国虽然在具体实践上存在差别，但主要的改革方向都是将新公共管理作为理论依据。

　　目前，在医疗费用继续上涨、现代医院管理体制尚未完全建立的背景下，我国公立医院目标定位分散、医院管理自主权不足等导致公益性淡化，医疗资源和服务未能达到最大效用。美国和德国虽然国情不同，但两国对新公共管理理论的实践相对成熟，公立医院管理体制相近，为我国公立医院建立现代医院管理制度提供了域外经验。

　　二、新公共管理理论对美德两国现代医院管理制度的影响

　　美国和德国将新公共管理理论合理地引入公立医院的管理体制中，并且结合本国国情做了本土化应用，激发了公立医院的发展活力。从美国和德国的公立医院管理体制来看，两个国家公立医院都是由政府投资兴建并负责管理。在医院内部，为提高医院的运营效率，两个国家建立了法人治理结构，前者实行董事会领导下的院长负责制，后者实行董事会领导下的首席执行官负责制。在监督中，政府和第三方机构共同监督的形式确保了患者的利益和医疗资源的合理利用，从而构成了“政府（掌舵）—公立医院（主体）—法人治理结构（效率）—监督（效果）”的立体式管理体制。虽然二者的整体框架相近，但基于本国发展历史和现有国情的不同，在实际的制度设计中依然存在较大差别。

　　（一）医院管理中的政府定位

　　公立医院由国家举办，理应由政府进行管理，但政府受限于自身规模无法事无巨细地参与所有领域的管理。新公共管理理论注重如何最有效利用资源，[3]认为政府有责任举办公立医院，但无须介入具体的日常管理，强调政府“掌舵者”的角色，反对大包大揽参与所有事务管理。美国、德国的公立医院均是如此，但政府的管理目标和形式存在差别。

　　在美国，首先，从政府目标看，政府有限参与医疗服务的提供和管理，注重在宏观层面对医疗市场的监督和规范。美国现有医院5627所，公立医院1216所，约占医院总数的21.6%。美国政府只对其进行间接管理，公立医院作为独立的医疗机构拥有足够的自主权，高度自治。其次，从政府的管理形式和内容看，美国政府在公立医院的管理中更趋扁平化、标准化。美国的联邦政府、州政府和郡县政府在对各自层级的公立医院管理中属于平行的协作关系，而非上下级关系，三级政府各有管辖内容，财政分立。

　　与之相符的是美国公立医院的监管机制，同样并非政府部门一家独大，其包括费用监管、医疗项目和设备监管及医疗质量监管三大类。政府、保险公司及健康组织主管费用监督；州和地区规划部门主管医疗项目和设备监管；医学会和医院协会主管医疗质量监督。

　　德国现有医院约2100所，分为公立医院、营利性和非营利性私立医院。非营利性私立医院主要由慈善组织或宗教组织举办，约占40%，其余二者由政府投资兴建，公立医院不足40%。公立医院和营利性私立医院的管理者不同，前者由政府或大学进行管理，后者由第三方机构经营管理。

　　德国医院管理的特点是管理分权和决策参与者的多元化。联邦政府、州政府和民间社会组织之间分享决策权，联邦政府和州政府授权“团体主义机构”，主要是疾病基金会参与决策。在国家一级，联邦议会和联邦卫生部负责制定有关卫生改革和保险的法律框架，对整个医疗卫生机构及其行业协会进行保护和约束，授权联邦委员会和社会保障部制定标准化和具体化的政策细节，将法律框架转化为实践。各个州政府负责执行联邦政府的规定，详尽规划收诊水平并负责医院、疗养院的基建筹资和医疗设备的长期投入。

　　新公共管理强调政治和管理角色分离， [5]在“小政府、大市场”的理念下，政府只作为“守夜人”出现。德国政府通过医院管理委员会的介入强化公立医院的专业化管理，提高医疗服务质量，政府依然掌握政策目标的操控权，掌舵而不划桨，以政策规划者的角色梳理公共医疗服务。

　　（二）借鉴私营部门经验

　　公共部门通过移植私营组织成功的管理经验提高绩效是新公共管理运动的宗旨。[6]西方学者认为公立医院不同于政府部门，可以更大限度地借鉴私营部门的管理方式，私营企业和公共企业成功的关键在于管理人员的专业性和质量，专业化的管理人员和管理方式将对公立医院产生良性的激励作用，促使其自主寻求转变。面对新医疗模式和成本控制要求，美德两国在改革中都借鉴了公司法人治理结构，借助所有权、管理权和监督权相互制衡的优势推动公立医院良性发展，[7]两国都采用董事会型法人治理结构，但在内部的机构设置、人员选择和职责上存在差别。

　　美国公立医院自20世纪80年代初开始实行董事会领导下的院长负责制，仍隶属于政府，但内部事务由医院自主运作，主要由董事会、院长和管理委员会组成。董事会成员主要由政府任命，部分由医院所在的社区进行选举，其成员结构比较复杂，允许专业医生、律师、学者、政府官员等不同行业的人员进入，成员任期一般为二至三年，可以连任。董事会掌握决策权，负责战略规划和资产管理事务；监督质量、考评医院管理人员。院长是董事会决议的执行者，由董事会任命并且进行监督和考核，由院长聘任担负日常管理工作的医疗、护理、行政、财务副院长协助管理。

　　医院管理委员会分为医疗执行和行政执行委员会，二者又分设多个下属分会，其委员一般为非董事会成员，由此扩大征集利益相关者意见。医疗执行委员会负责院内具体医疗服务的提供和医务人员的培训等工作，行政执行委员会负责医生关系、薪酬管理和医院章程制定等工作。

　　德国参照《私有企业法》对公立医院结构进行重组，使其成为独立的法人实体，实现了降低政府管理成本和提高医院自主权的双重目标。德国公立医院法人治理结构实行董事会领导下的首席执行官负责制，由政府监管会、董事会和经营部组成。

　　政府监管会负责董事会成员选聘、选举及申请的重要决策。德国的医疗保险覆盖全民，患者就医时产生的医疗费用由医疗保险支付，政府监管会拥有医院财务报告的审核权力，因此，其费用决策权优势可以实现控制费用上涨的作用。董事会由经济、医疗、法律相关专业人员组成，主要负责医院发展规划，进行中长期的投资、撤资事宜。[8]经营部由首席执行官、医疗委员会和经济委员会组成。首席执行官相当于院长一职，不同于我国医学专业出身的院长，首席执行官一般是管理学或经济学出身，其权利和职责范围相应缩减。

　　（三）患者导向的监督机制

　　新公共管理理论重视公共部门的管理成效，[9]强调服务品质和成果。克里斯多夫?胡德指出在公共服务的评价中应明确界定其目标，并采用定量方法进行评估衡量。[10]以顾客为核心的价值导向要求政府改变以往重事前不重事后的通病，实际结果和绩效评估并重，[11]为保证政府能按照顾客的意志行事，须建立完善的监督机制，以增强对顾客的回应性。美国和德国的公立医院监督中虽然机构设置不同，但均倚重非政府机构，通过更加客观的考核促进公立医院保证并提升医疗服务质量。

　　美国的医院接受内部理事会和外部卫生服务监管体系的监督，卫生服务监管体系由政府机构和非政府机构组成，政府机构主要包括质量协调工作组和医疗保险和医疗救助服务中心，非政府机构包括医疗机构认证联合委员会和美国医院协会。

　　质量协调工作组是基于减少医疗机构的医疗失误而成立的国家机构，对于医院质量的监督，该机构更多的是保底检查，避免出现医疗失误，对于医疗服务的上限并不做要求。医疗保险和医疗救助服务中心是卫生和人类服务部的一部分，在医疗监督方面主要集中于对长期护理设施、临床实验室的质量调查和认证。

　　医疗机构认证联合委员会成立于1987年，属于非营利组织，对美国80%的医院进行质量评估，[12] 在美国得到广泛认可。其认证标准更为严格，内容更丰富，认证合格的医院将获得政府补贴的资格。另一个民间组织是美国医院协会，该协会一方面帮助医院提高医疗服务质量并改善医院的管理，促进个人健康；另一方面也代表医院的利益，通过对政府的游说，加强政策和立法对医院工作的支持和保障。

　　德国的卫生监督体系主要实行行业自治模式，联邦联合委员会是德国医师、牙医、医院和健康保险基金联合自治的最高决策机构，由联邦卫生部进行法定监督。为减少自治机构的公平性缺陷，患者代表也加入委员会参加议题商议。从2005年开始，德国卫生法要求所有医院每两年都要发布一份结构化的质量报告，这些报告成为患者就医选择医院的重要影响因素。

　　联邦联合委员会制定医疗服务质量标准并负责卫生技术评估，为此，联邦联合委员会单独成立了医疗质量效率研究所，研究所委托学术机构或其他外部研究机构对新的诊断、治疗方法和药物、医疗设备进行成本效益分析，评估其有效性和质量，由研究所分析评估结果，并建议联邦联合委员会和卫生部是否将新的技术或药物和设备纳入法定医疗保险。由于医院日常经营的收入主要来源于法定医疗保险，所以卫生技术评估将促使医院主动改进医疗服务水平。

　　三、美德两国对我国现代医院管理制度建设的启示

　　新公共管理理论对美国和德国的公共部门影响深远，在30多年的发展完善中被引入本国的医疗领域，建立了相匹配的管理体制。作为发达国家，美国和德国良好的市场环境和完善的法律体系客观上促进了公立医院的改革。针对我国目前公立医院公益性淡化和管理效率偏低的问题，《“健康中国2030”规划纲要》中提出了建立现代医院管理制度的要求。尽管我国市场经济的发达程度和法律保障相较于美德两国仍较落后，但其成熟的理论体系和实践经验具有借鉴意义。

　　（一）有限政府的治理理念

　　有限政府的治理理念是现代医院管理制度运行的基础。政府在公立医院管理中牵涉过多会造成高成本低效率的局面，既浪费政府的精力，又影响公立医院自主权的实现。美国和德国由政府负责举办公立医院，制定规范化的制度框架，释放足够的事务管理权，这一做法值得借鉴。

　　目前的新医改尚未实现政事、管办分开，在有限政府的治理理念下，政府须将公立医院的所有权与经营权分离，放眼卫生事业的整体布局和宏观管理；主导公立医院改革，系统制定适合健康发展的长、短期规划；对不适当的经济干预和行政干预进行制度约束，创造宽松的制度环境。

　　（二）建立法人治理结构

　　法人治理结构是现代医院管理制度的核心。虽然公立医院和现代企业之间存在差异，但仍有相通之处。借鉴法人治理结构，追求管理技术和手段上的创新，可以赋予公立医院更多自主权，实现自身价值。我国在企业法人治理结构方面已经积累较丰富的经验，公立医院可以借鉴其做法以保证可持续发展。

　　具体而言，可以参照国外公立医院的做法：首先，我国公立医院出资方是政府，所以应建立理事会而非董事会，理事会作为权力机构，需由来自政府和医院的管理学、医学、法学、经济学等专业人才组成，决定医院内部的关键事务。其次，理事会确保公开、透明地选任院长及医疗、教学、后勤等领域的副院长，负责具体事务的管理。最后，理事会选任内部职员和院外的专业人员组成监事会，负责对医院管理层的监督以及医院财务活动。

　　（三）引入第三方监督

　　美国和德国在公立医院的标准化监管中引入第三方机构且注重患者满意度，保证公立医院的医疗服务质量。目前我国公立医院亟需由趋利型价值转向顾客服务型。一方面在监督机制中加大医院文化的权重。制定文化建设规划，从宏观上规划医院文化的目标和方向，全面塑造形象文化、行为文化、价值文化。另一方面，在监督中引入第三方专业机构，重视“顾客服务”导向。第三方监督机构中专业人员的专业性可以降低信息不对称的影响，在监督中注重公立医院的反应性，通过科学的评价指标体系，量化并公布各医院的医疗质量和水平，倒逼医院改进医疗服务。