[作者简介] 胡广宇，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心助理研究员；刘远立，北京协和医学院公共卫生学院院长、教授。
[摘 要] 供给侧结构性改革以释放新需求，创造新供给为主旨，既符合构建一体化卫生服务体系的现实需要，也可提供明确的改革路径。在推进一体化卫生服务体系构建的改革实践中，优化供给结构、提升供给能力、扩大有效供给，既是解决既有问题的新途径，也为建立新体制新机制提供了新契机。
[关键词] 供给侧改革；一体化卫生服务体系；西宁
[中图分类号] D63
[文献标识码] A
2016年7月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合发布了“三方五家”医改联合研究报告，建议中国政府将建立“以人为本”的一体化卫生服务体系作为医改重点。①?长期以来在我国城乡二元分立的大背景下，城市和农村地区的卫生服务体系相互较为独立，城乡卫生资源差距导致的服务供给结构性失衡问题突出。供给侧结构性改革的重点，是解放和发展社会生产力，用改革的办法推进结构调整，增强供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率。它不仅是促进我国经济持续健康发展的重要内生动力来源，也对改善民生、创新社会治理具有重要启示意义。
一、供给侧结构性改革与一体化卫生服务体系构建
从分散竞争转向整合协同是医疗卫生领域供给侧结构性改革的一大重要转型趋势。2015年世界卫生组织（WHO）正式将“以人为本”的一体化卫生服务提供模式和服务体系建设，作为一项新的全球发展战略提出，并将一体化卫生服务（也称整合型卫生服务）定义为“将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起。根据健康需要，协调各级各类医疗机构为病患提供终生连贯的服务。” 这一理念强调，服务的供给应当紧密围绕个人和家庭全生命周期以及全保健维度的健康需要，以人为中心的改革导向，要改变的恰恰是目前我国卫生服务体系以医院为中心的现状。一体化卫生服务体系的构建，不仅需要形塑能够满足新型需求模式的服务供给结构，同时也需要变革和创新服务管理的制度供给。
供给侧结构性改革以释放新需求，创造新供给为主旨，不仅符合构建一体化卫生服务体系的现实需要，也为一体化卫生服务体系构建提供了明确的改革路径。作为供给侧结构性改革的重点，优化供给结构，不仅适用于在宏观层面打破行政区域限制，实现城乡联动、资源整合的一体化卫生服务体系构建，也适用于微观层面医疗机构的内部改革，以打破常规狭隘专业分科，实现多学科团队作业的一站式、连续性服务提供；提升供给能力，提示可通过改变区域内预防、保健、治疗、康复等不同维度服务提供的碎片化形态，实现横向整合，提升现有卫生资源的服务供给能力和效率、降低供给成本；扩大有效供给，适用于通过区域卫生资源的纵向整合，推动城市地区优质医疗资源下沉至乡村“补短板”，以弥合卫生服务供给的城乡差异，提升城乡基本医疗服务均等化水平。当前，我国卫生服务提供的城乡和区域差距仍然较大，尤其是以中西部农村地区为代表，卫生服务供给的结构、能力、效率尚未充分满足广大人民群众在全面建成小康社会过程中日益增长的健康需求，医疗卫生领域已成为当前供给侧结构性改革的真正主战场。
二、从供给侧结构性改革入手推进一体化卫生服务体系构建
在公立医院综合改革由全国试点到全面铺开的过程中，西宁市自2010年被列为首批国家级公立医院改革试点城市以来，先后于2011 年成立了以城区市级综合医院为核心，社区卫生服务机构为分支的医疗卫生服务总院，2013年又成立了以县级公立医院为核心，乡镇卫生院为分支的医疗联合体。然而既往的医疗卫生服务总院和医联体，未能解决城乡发展不均衡所伴生的卫生服务供给结构性差异，亦缺乏提升县域整体卫生服务能力的长效机制。以国家级贫困县大通为例，2015年县域外就诊率达30%，县域外医保基金报销总额占比达45%，不仅群众外出就医负担沉重，也给医保基金偿付带来巨大压力。如何在中国西部欠发达地区，通过供给侧结构性改革，创新政策和制度设计，盘活存量进一步改善医疗服务有效供给，推动一体化卫生服务体系的建设？西宁市通过强化顶层设计，统筹城乡深化改革的政策步伐，从组建紧密型一体化医疗联合体入手，于2016年5月启动了深化改革的探索，具有一定典型性。
（一）优化供给结构，推进城乡联动实现服务提供一体化
西宁市在改革过程中突破行政区域限制，成立了覆盖城乡跨区域的市、县、乡、村四级紧密型医联体——西宁市第一医疗集团（以下简称“医疗集团”），打破了卫生服务体系城乡分立的旧有格局。医疗集团以西宁市第一人民医院为核心，整合大通县的3所县级医院、27所乡镇卫生院和289个村卫生室组建而成，下设管理中心、资源中心和23个专业管理委员会，采取行政管理和专家委员会业务指导相结合，对四级医疗机构的规章制度、质量管理标准、诊疗服务流程进行统一规范，实行一体化管理，面向覆盖区域内的城乡居民，逐步实现标准化和同质化的服务提供。医疗集团内部推行协同发展策略，各级医疗机构在保持原有功能定位的基础上，由医疗集团制定统一的发展规划，统筹规划医疗集团内部的技术援助和能力建设，发挥核心医院危急重症和疑难杂症诊治的辐射和带动作用，通过专家下沉和基层人员培训机制的建立，加强医疗集团内部各级医疗机构之间的联系。
上述改革的实质，是对供给侧动力结构进行优化，通过服务体系的纵向整合，改变了原有城乡二元结构下，城市地区与农村地区卫生服务供给相互较为独立的格局，推动了城市地区优质卫生服务供给向农村地区的有序输出和下沉，以及基层医疗机构服务能力的长效提升，有力促进了区域内连续性一体化卫生服务体系的构建。
（二）提升供给能力，推动资源整合实现供应保障一体化
多筹并举优化运营模式，降低运营成本，提升供给能力，在现阶段我国中西部地区卫生资源总体仍较为缺乏的大背景，不仅具有现实意义，也是建设一体化卫生服务体系，提高服务供给效率的必由之路。西宁市的改革通过简政放权，指导医疗集团建立了支撑一体化卫生服务体系的人力资源供应保障机制，医疗集团可根据内部各级各类医疗机构的业务发展状况和区域居民实际健康需求，自主调配内部人员，实行一体化服务体系下，四级医疗机构人员的动态管理。四级医疗机构实行“一个体制下管理、一个体制下考核、一个锅里吃饭”的一体化人员考核管理，人力资源的整合调配不仅提升了总体的供给能力，同时调动了体系内部卫生服务人员的改革积极性。政府通过指导建立诊疗资源共享保障机制，在医疗集团推行按内部各级机构功能定位和诊疗范围，统一调控大型医疗设备的配置和使用。新仪器设备购置计划由集团统一管理，经医疗设备和器械管理委员会、财务和审计委员会、招标管理委员会等相关专业委员会审查分析采购项目的合理性，根据采购货物价值、用途及采购量等的不同，采取政府采购、集中采购或自行采购等因地制宜的不同形式。同时，依托核心医院相关临床科室，横向统筹优质诊疗资源，成立医疗集团放射、超声、病理、胃镜、电生理五大诊疗资源中心，以四级医疗机构管理打通，技术看齐为原则，建设医疗集团诊疗资源共享平台，将优质诊疗资源纵向延伸，方便基层患者就医，提高分院诊疗水平。
上述改革的核心，是通过简政放权，赋予医疗集团充分的管理自主权，在激发卫生服务供方活力、释放卫生服务供给潜能的同时，也提高了一体化卫生服务体系的服务提供系统效率和总体质量，体现了以简政放权为关键的制度供给在供给侧改革中的核心作用。
（三）扩大有效供给，建立权责分担机制推动管理一体化
构建一体化卫生服务体系的核心目标，是要能够提供可充分满足人民群众健康需求的有效卫生服务供给。在当前医疗费用快速增长的背景下，一方面医保基金面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，部分地区甚至当期收不抵支，基金“穿底”风险日益凸显；另一方面人民群众对卫生服务利用水平不断提高，对有效和优质服务供给的需求日益迫切。如何在供给结构优化、供给能力提升的基础上，进一步扩大卫生服务的有效供给，是一体化卫生服务体系建设的重点。西宁市通过改革卫生体系的筹资支付系统，以医疗集团为基本医疗保险定点主体医疗卫生机构，实施打包付费，制定总额核定及结算办法，明确医疗集团年度医保基金内部分配方案由总院与各级定点机构自主协商确定，进一步促进医疗集团内部各级机构协同分工、紧密联动，为保障医疗集团内部服务提供的连续性和协同性，医保实行差别化支付，患者在医疗集团内住院治疗转上级医院时，仅交纳两级医院起付标准差额部分，上级医院转往下级医院继续康复住院治疗时，不再交纳住院起付标准费用。通过制定以“结余留用、超支分担”为原则的定点医疗卫生机构对基本医疗保险基金结余资金与超支费用分担办法，引导医疗机构主动控制成本，推动服务的重心由医院向基层下沉，由治疾病向保健康转变，在一体化卫生服务体系内部建立起自主运营、权责对等的管理机制。
上述改革的关键，是通过改革权责分担机制的制度设计，促使一体化卫生服务体系内部各级机构形成了基于利益的共同体，从供给侧彻底扭转了服务提供的动力和压力，变被动控费为主动控费，变接受治疗为健康管理，在存量改革的条件下，扩大了服务的有效供给，增强了一体化卫生服务体系对现实需求和潜在需要的动态适应性。
三、改革的启示
西宁市从供给侧结构性改革入手，重塑卫生服务体系，优化卫生资源配置，推进一体化卫生服务体系建设的实践探索，可为全国包括推进医联体建设在内的深化改革多项举措提供诸多有益启示。
(一) 简政放权，以改革管理体制推动制度创新
深化“放管服”既是政府改革创新的重要命题，也是推进医改的必答题。改革针对的应当是束缚卫生体系宏观生产效率的旧有体制，西宁市的改革刀刃向内，主动打破城乡行政区划壁垒。通过顶层设计城乡联动，以推进四级紧密型一体化医疗联合体建设为突破口建立一体化卫生服务体系；通过自我改革，主动将管理权、经营权、人事分配权有序让渡给医疗集团自主行使；以简政放权的管理体制改革，有效推动城乡各级医疗机构结成了服务、资源、管理、发展的紧密联合体；以构建一体化卫生服务体系的制度创新，改善了卫生服务的有效供给。西宁市改革最为突出的特点，是地方党委政府通过自我改革，建立了城乡融合发展的新体制，在医疗卫生领域逐步实现了政府职能的转变，探索建立协作治理的新体系，以政府管理体制改革，推动了卫生服务提供的制度创新，其改革思路，对各地推进一体化卫生服务体系建设，提升城乡公共服务均等化，均具有借鉴意义。
(二) 资源整合，以优化供给结构提高服务效率
构建整合型一体化卫生服务体系，为政府保障基本公共服务公平可及，推进健康中国共建共享提供了重要载体。在我国推进“以人为本”的一体化卫生服务体系构建的关键，是要改革公立医院，使其不再成为一站式卫生服务的提供者，而是更加侧重疑难重症的治疗，将常规性服务转向基层卫生服务机构。西宁市探索推进的紧密型一体化医联体建设，通过对三级、二级和基层医疗卫生机构的纵向整合，建立起了可提供连续性服务的一体化卫生服务供方网络，通过对不同机构职能和机构间关系的重新定义，实现了对卫生资源存量和卫生服务供给的结构性优化调整，提高了区域内卫生服务体系的整体效率。上述改革探索，如何在实施和推进层面，有效实现各级医疗机构在服务功能上的连续协作和患者在接受服务过程中的有序衔接，不仅是当前全国各地区推进医联体建设的重点，也是探索以保障居民健康为核心的一体化卫生服务体系构建成败的关键。
(三) 配套联动，以制度组合创新保障改革推进
医改是社会领域的综合性改革，重在体制改革和制度建设的多部门联动。“以人为本”的一体化卫生服务提供模式和服务体系建设，涉及机构功能的定位调整和服务流程的优化再造，必然也涉及原有管理体制和运行机制的配套改革，尤其是医疗、医保、医药三大核心环节的联动，应当贯穿改革全程。供给侧结构性改革的重中之重是制度创新，一体化卫生服务体系构建更是需要政府相关职能部门多领域协同改革的组合式制度创新。西宁市覆盖城乡跨区域的市、县、乡、村四级紧密型一体化医联体建设的改革实践，以推进管理体制、运行机制、财政补助、人事分配、医保制度等五项改革，建立人员流动、资源共享、双向转诊等七项新机制为代表，体现了政府相关职能部门政策联动的特点，尤其是财政、人事、医保等层面的配套措施形成了制度组合的创新，为改革的协同推进提供了重要支撑条件。西宁的改革能够破解既往医联体建设“联而未动、动而不通”的困局，与改革方案顶层设计的系统性、协同性密不可分。
（责任编辑：臧梦雅）
