将健康融入所有政策：理念、国际经验与启示

　　[关键词]     将健康融入所有政策（HiAP）；公共政策制定；国际经验；领导机构；监测评估

　　[中图分类号] D63                                      [文献标识码] A

　　2016年8月召开的全国卫生与健康大会，提出把“将健康融入所有政策”作为新时期卫生与健康工作的六项方针之一。在中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中，把“将健康融入所有政策”作为体制机制改革的重要内容之一，要求“加强各部门各行业的沟通协作，形成促进健康的合力”。“将健康融入所有政策”是世界卫生组织（WHO）最早提出并倡导的理念，它是针对健康的宏观社会和经济决定因素，采取跨部门行动的一种策略。本文将介绍“将健康融入所有政策”理念的含义和主要的国际经验，以期对我国下一步实施“将健康融入所有政策”的工作方针带来启示和借鉴。

　　一、“将健康融入所有政策”的含义和由来

　　“将健康融入所有政策（Health in All Policies, HiAP）”是2013年6月世界卫生组织举办的第八届国际健康促进大会的主题。大会发表的《赫尔辛基宣言》将HiAP定义为一种以改善人群健康和健康公平为目标的公共政策制定方法，它系统地考虑这些公共政策可能带来的健康后果，寻求部门间协作，避免政策对健康造成不利影响。

　　“将健康融入所有政策”的思想最早源于世界卫生组织1978年《阿拉木图宣言》，宣言指出健康是世界范围内重要的社会目标，这个目标的实现不仅仅需要卫生部门的努力，也需要其他社会、经济部门参与。1986年第一届全球健康促进大会通过的《渥太华宪章》提出建立健康的公共政策(healthy public policy) ，它把健康问题提到了各个部门、各级领导的议事日程上，使他们了解决策对健康后果的影响并承担健康责任。2005年WHO社会决定因素委员会在教育、工业、税收和福利工作中推荐使用健康促进政策，即非卫生部门也要将健康纳入工作考虑范畴。2013年6月的《赫尔辛基宣言》正式提出了HiAP并认为HiAP是实现联合国千年发展目标组成部分，各个国家在起草2015 年之后的发展计划时应该重点考虑HiAP。[1]

　　“将健康融入所有政策”的理论基础是：健康的社会决定因素非常广泛，其他部门（如交通、农业、教育、就业等部门）的政策会对健康产生深刻的影响，要解决健康问题，需要各个部门都来制定有利于健康的政策，而不仅靠卫生部门一家。作为一种公共政策制定方法，HiAP的关键是卫生部门开展跨部门活动，与其他部门合作，共同制定政策、实施干预，因而是一种跨部门治理。跨部门治理机制是解决跨部门权力不均衡问题的一套制度化策略，包括健康方面政治领导力的建立，将健康融入其中的政府组织结构及决策程序，相应监督与评估机制的完善，政策倡导能力和评估工具应用能力的构建等。[2][3]

　　二、“将健康融入所有政策”的国际经验

　　为了提高全民健康水平，一些国家在实践中自觉应用了“将健康融入所有政策”的理念，取得了一些成绩和经验。有的是在国家或地区整体健康战略层面，如芬兰在慢性病防控领域实施HiAP，南澳大利亚的“南澳战略计划”，不丹的“国民幸福指数”等；有的是在公共卫生重大项目层面，如印度的烟草控制，纳米比亚的多部门艾滋病防控，瑞典减少道路交通伤害的跨部门合作等等。[4]以下介绍两个代表性国家的经验，即芬兰和泰国。

　　1.芬兰

　　芬兰是最早实践“将健康融入所有政策”理念的国家。20 世纪 60 年代和 70 年代早期，芬兰冠心病和其他心血管疾病的死亡率特别高，其中男性的死亡率是全球最高的。芬兰政府决定从创造健康的环境、引导人们建立健康的生活方式和提供优质的卫生服务三个方面着手实施综合干预措施。[5]芬兰政府在顶层设计中建立跨部门委员会，如成立公共卫生咨询委员会，人员来自所有政府部委机构、非政府组织和科研机构等。[6]在率先开展心血管病防控项目的北卡省，跨部门沟通与合作是项目成功的关键因素，项目组与社区机构紧密合作，利用各种机会与政府部门、非政府组织、大众传媒及食品行业进行沟通，探讨如何才能实现项目目标。[7]在跨部门合作机制下，芬兰出台了一系列有利于健康生活方式的政策法规，例如食品生产法规要求牛奶的脂肪含量不能超过1%；价格法规要求给予低脂奶制品价格补贴；取消面包业的黄油财政补贴；商标法规要求标明食品的含盐量等；大幅提高对酒类、烟草制品的税收；可乐定价高于非碳酸饮料；等等。这些政策改变了人们的饮食方式，使得心血管疾病的危险因素大为降低。1969—2001年芬兰全国的心血管疾病死亡率从450/10万下降到 150/10万，下降了66%。[8]

　　2.泰国

　　泰国作为一个发展中国家，针对影响人民健康的危险因素进行干预，实践了“将健康融入所有政策”。其特点是成立一个独立于政府各部门的自主机构——Thai Health （泰国健康促进基金会）来开展广泛的健康促进。Thai Health 的权利与其他国家机构有一定的交叉和重叠，其职责是促进、激励、支持和开展健康促进活动，其经费来源于从烟酒生产商和进口商征收的“不道德税”。它的管理由执行委员会（Executive Board）主持，总理担任执行委员会主席、卫生部部长担任执行委员会第一副主席、一名专家担任执行委员会第二副主席，执行委员会其他成员分别由来自9个部委的代表和8位独立专家组成。另有一个独立于Thai Health的评估委员会（Evaluation Board）负责评估Thai Health的管理、运行以及它的规划、项目和活动。自2001年成立以来，通过多部门合作已开展了2000 多个项目，重点针对影响泰国人民健康的主要危险因素，依次是不安全性行为、吸烟、饮酒、不戴摩托车安全帽、高血压、药物滥用、肥胖、骨质疏松、水果蔬菜消耗不足、职业损害等进行干预。10 年时间内成功地降低了泰国吸烟和饮酒的人数，增加了体育锻炼人群比例，实现了其健康促进和增进泰国人民健康的目的。[9]

　　总结各国经验，要成功实施“将健康融入所有政策”，需要做到以下几个方面：

　　一是建立以健康和健康公平为核心的政治领导力。政府有一系列需要优先解决的问题，健康不会自动超越其他政策目标获得优先地位；各个部门也以本部门的职责为重点，不会主动将健康列为其政策制定的重要考虑。这就需要不断倡导政府将健康和健康公平放在优先位置，将其视为对公民的一项核心责任。卫生部门应加强提供关于健康和健康公平影响程度的证据，并有效宣传和传播证据，形成公众舆论，引发社会和政治层面的关注。

　　二是要建立“将健康融入所有政策”的领导和组织机构。领导机构负责政策制定、管理、调整和推动，对于HiAP的实施至关重要。根据所在国家的实际情况，领导机构可以是一个单独机构（如卫生部、总统或总理办公室、其他公共机构），也可以是跨部门机构（如部门间协调委员会）。如泰国的Thai Health是独立机构；芬兰的公共卫生咨询委员会则是一个由多部门组成的永久性跨部门委员会，这个委员会不仅包括芬兰社会事务健康部，还包括其他部门成员。有的国家是针对特定健康问题建立跨部门委员会，如印度的国家烟草控制小组，尼泊尔的营养协调委员会。

　　三是建立完善的实施、监督与评价机制。依靠健康相关的政策议程和规范框架来启动“将健康融入所有政策”，例如立法、规划、强制报告、国际协议和有关健康与发展议程的全球承诺等是比较通行的做法。例如，各国通过制定健康公民计划、实现联合国“千年发展目标”、履行WHO《烟草控制框架公约》等推动HiAP的实施。开展健康影响评估（HIA）是一种“将健康融入所有政策”的重要工具性机制，一些地区（如加拿大的魁北克省）通过立法要求强制实施健康影响评估，瑞典则委托公共卫生协会专门开展健康影响评估。监督与评价对于HiAP可持续性实施非常重要。跨部门项目的执行一般需要较长时间，其中一些结果不易测评，往往面临数据缺乏的问题。因此，需尽早制订监测和评价计划，将其整合到HiAP整个过程中。应用不同的评价和评估工具促进HiAP的实施进程，例如WHO的城市健康公平评估和响应工具（Urban HEART）等评价工具。有的国家在政府部门设立监督评价机构，负责跟踪后续进程和决议的影响。

　　四是加强能力建设。推广和实施HiAP，要求不同行业的机构和个人具备新的知识和技巧，特别是对卫生部门来说，HiAP的推进很大程度上取决于卫生部门主动寻求与其他部门合作并影响其他部门的能力。因此，要注重提高卫生部门能力，包括法律和政策监管能力，与决策者、其他部门和社会成员交流和协作的能力，以及公共卫生方面的科研、数据获取和政策分析能力等。

　　三、我国实施“将健康融入所有政策”的启示和建议

　　“将健康融入所有政策”对我国并非全新事物，在应对SARS、艾滋病防控、烟草控制、慢性病防控、爱国卫生运动等工作中，与其相关的理念、策略和措施都已经得到了较为充分的体现。但是，与许多系统、广泛地践行“将健康融入所有政策”的国家和地区相比，我国在这方面还处于初级阶段，与之相关的研究工作、实施路径、人才储备等都比较薄弱。《“健康中国2030”规划纲要》的发布和执行，为实施“将健康融入所有政策”提供了很好的机遇。根据国际经验，我国应积极探索符合我国国情的运用路径。

　　一是要加强领导机构和跨部门协调机制的建立。建议中央政府成立高层的跨部门领导机构，可在“国务院医改领导小组”基础上扩大职能，将健康相关职能纳入该领导小组，并加强对相关部门的领导与协调工作。各地区也应建立相应的组织领导机构。通过部门联席会议、建立联合执行机构等机制强化部门协作。

　　二是以现有规划、政策和项目为载体，充分落实“将健康融入所有政策”。借《“健康中国2030”规划纲要》颁布实施的机会，推动各地区制定本地区的健康规划。在规划制定中，充分应用HiAP的理念，分析本地的健康影响因素，评估健康需求和优先问题，建立系统解决方案以及加强部门合作。充分利用现有的健康城市、卫生城市（镇）创建、慢性病防控综合示范区、全民健康素养促进行动等健康促进项目和行动，在实施中注重加强HiAP的机制建设。定期对各地在建立HiAP机制方面的最佳实践进行展示和交流，推动全国范围内的组织、机构和政府职能改革。

　　三是全面建立健康影响评估评价制度，将其作为“将健康融入所有政策”的抓手。应指定某一政府部门或第三方社会机构作为健康影响评估评价工作的实施主体。建立国家级健康影响评估评价制度专家委员会，由医疗卫生、环境、市政、交通、民政、教育等相关领域专家共同组成，开发适合我国国情的评估评价指标体系和工具，不断完善评估制度。完善健康影响评估评价制度的立法工作，增强其法律强制性，保证制度的有效实施。

　　四是建立必要的监测评估和问责机制。基于人口健康方面的证据对“将健康融入所有政策”的实施效果进行监测和评估，才能够更好地推动政策的实施。因此，应整合各相关部门的人口健康数据，建立统一的基础数据库。充分利用互联网、大数据等信息挖掘手段，建立动态监测评估体系。建立考核问责机制，将各部门、各地方政府对于人民健康的责任，纳入其政绩考核指标体系。

　　五是大力加强能力建设。尽管政府作为一个整体对其公民健康负有最终责任，各级卫生部门仍是推进HiAP的关键。卫生部门在实施中的能力建设，特别是数据收集、政策分析、政策倡导的能力非常关键。应加强对政府卫生管理人员、公共卫生人员、健康促进和教育、卫生政策研究等方面人员的培训，提高其政策分析、研究、倡导等方面的水平和能力。加强对健康评估评价相关工具的研究与开发。注重吸收媒体、社会团体、第三方组织等参与到政策讨论、监测、评估中，提高其政策参与能力。

　　参考文献

　　[1][6] 袁雁飞，王林，夏宏伟，郭浩岩.将健康融入所有政策理论与国际经验[J].中国健康教育，2015(1).

　　[2]Scott L. Greer,Denise F. Lillvi.超越领导力:卫生政策协调的政治策略[J].中国卫生政策研究,2014(9).

　　[3]KetanShankardass,Emilie Renahy,Carles Muntaner,Patricia O'Campo.加强“将健康融入所有政策”的实施:基于现实主义的解释性案例研究[J].中国卫生政策研究,2015(3).

　　[4]世界卫生组织实施将健康融入所有政策案例汇编[M].第八届全球健康促进大会重要文献汇编（内部资料）.

　　[5][8] 田娜,付朝伟,徐望红,姜庆五.芬兰慢性病防控成功案例分析及启示[J].中国初级卫生保健, 2013(2).

　　[7] 郇建立.慢性病的社区干预:芬兰北卡项目的经验与启示[J].中国卫生政策研究，2016(7).

　　[9]刘蒲,徐望红,付朝伟,姜庆五.慢病防控成功案例的剖析与借鉴——泰国健康促进基金会案例分析[J].中国慢性病预防与控制，2013(3).