高 华
[摘 要] 通过深化医药卫生体制改革，目前基本上实现了医疗保障制度、基本药物制度、医疗服务体系、公共卫生服务、公立医院改革全覆盖，极大地推动了医疗卫生事业发展，提升了医疗保障服务水平，改善了群众看病就医条件，人民群众享受到了实实在在的改革红利。
[关键词] 医药卫生；体制改革；青海
[中图分类号] D63 [文献标识码] A
医改前，青海医疗卫生事业底子薄、基础弱，群众看病难、看病贵问题突出，“小病拖、大病扛、重病在家望房梁”是当时农牧民群众患病后的真实写照。因此，在青海“没有全民健康，就没有全面小康”显得更为紧迫和重要。2009年以来，青海深入贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的重大决策部署，把深化医改作为改善民生、建设小康的重要举措，坚持以人民为中心的发展思想，坚持“小财政办大民生”，坚持“保基本、强基层、建机制”，紧紧围绕医保、医药、医疗“三医联动”，加大投入、完善政策、强化保障、大胆实践，极大地促进了青海医疗卫生事业快速发展，提升了人民群众健康水平。改革前后相比，全省卫生总费用占GDP的比重提高了1.74个百分点，达到7.61%；政府卫生支出占卫生总费用的比重提高了3.73个百分点，达到49.77%；居民个人卫生支出占卫生总费用的比重下降了9.4个百分点，降到23.61%。全省居民人均期望寿命从2010年的69.96岁增长到2015年的71.7岁，增加1.74岁；婴儿死亡率从2010年的16.07‰下降到2015年的10.29‰；孕产妇死亡率从2010年的45.14/10万下降到2015年的31.95/10万；法定报告传染病发病率从2010年的625.6/10万下降到2015年的546.84/10万。
总的看，通过深化医药卫生体制改革，目前基本上实现了医疗保障制度、基本药物制度、医疗服务体系、公共卫生服务、公立医院改革全覆盖，极大地推动了医疗卫生事业发展，提升了医疗保障服务水平，改善了群众看病就医条件，人民群众享受到了实实在在的改革红利。
一、医疗保障制度实现全覆盖
始终把构建一张覆盖全省的保障网、实现人人享有基本医疗保障，作为医改工作的着力点，注重基本医保、大病保险、医疗救助和疾病应急救助等制度的政策衔接，充分发挥政策保障的合力。
不断提高医疗保障水平。一是整合城乡医保制度，2013年将新农合和城镇居民医保并轨，实施统一的城乡居民医保制度；2015年将城乡居民医保统筹层次提升到省级统筹，实现了国家要求的“六统一”（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理）。二是稳步提高筹资标准，城乡居民医保人均筹资标准由2008年的104元提高到2016年的610元，年均增长24.8%，其中政府补助人均486元，年均增长28%。三是不断提高报销水平，城乡参保群众在三、二、一级医疗机构住院费用政策内报销比例由2008年的40%、50%、60%提高到目前的70%、80%、90%，目前政策范围内实际报销比例达到78%，住院费用报销比例达到64%。城乡居民住院费用报销起付线三、二、一级医疗机构分别为1500元、600元、100元，差别化的报销政策引导患者到基层首诊，为分级诊疗创造了条件。四是逐步扩大参保范围，针对人口流动变化的趋势，取消了省内户籍限制，允许城乡居民异地参保。目前，全省医保参保率达98%以上。
实施大病医疗保险制度。从2012年起，在全省范围内实施了城乡居民大病医疗保险制度，按人均50元标准建立大病医疗保险基金，大病患者住院费用基本医保政策报销后，个人自负超过5000元部分，大病医疗保险再报销80%，保险范围覆盖所有病种。同时，建立了城镇职工大病医疗保险制度，个人自负超过7000元部分，按85%予以报销。全省构筑了一张覆盖城乡居民和城镇职工的大病医疗保障网。
健全医疗救助和疾病应急救助制度。一是加大医疗救助力度。城乡低保对象、孤儿、五保户、残疾人、优抚对象等困难群体，基本医保个人缴费部分由民政部门全额资助代缴，民政救助对象医保报销比例达到90%，五保户和特困户达到100%。截至目前，全省共救助住院困难群众77万人次，支出救助费用14.5亿元；重特大疾病救助366人次，支出救助资金682万元。二是实施疾病应急救助制度。截至目前，筹措应急救助基金2670万元，先后为94名“三无人员”支付应急救助资金176.59万元。制度的实施基本消除了“无钱救命”等冲击社会道德底线现象的发生。
推行“先住院后结算”医疗服务新模式。2012年9月，在省、市、县、乡四级医疗机构全面实施“先住院后结算”医疗服务新模式。一是城镇职工、城乡居民患病持医保卡、身份证即可住院治疗，无须交纳押金，出院时结算自付部分即可。政策规定报销部分由医院、医保机构、救助机构按月结算。二是医保机构等按一、二、三级医疗机构90%、80%、70%的比例按月拨付医保周转金，次月结算。制度实施以来，深受群众欢迎，目前全省已有100多万患者享受到“先住院后结算”医疗服务。
开展商保机构经办城乡居民基本医保服务。2012年以政府购买服务的方式，通过招标选择商业保险机构开展格尔木市和互助县城乡居民基本医保经办服务试点，探索政事分开、管办分离、相互制约、多方监督的新型医保运行管理模式。2015年扩大试点，将黄南州、果洛州纳入试点范围。2015年全面实施商业保险机构经办服务，年内实现全覆盖。
二、基本药物制度实现全覆盖
为有效降低药价、切实减轻群众用药负担，从建立和扩大基本药物制度入手，着力破除“以药补医”机制。
不断扩大基本药物制度实施范围。2011年，全省4243个村卫生室、433个乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心开始实行基本药物制度。目前，全省三级和二级医院基本药物配备比例分别达到80%、90%，基层医疗卫生机构基本药物配备率达到100%。
增补完善基本药物品种。在国家公布的2012年版520种基本药物的基础上，结合地方民族医药特点，分三次增补省级基本药物，总数达200种，其中化学药70种，中成药70种，藏成药60种，基本药物品种达到720种，进一步满足了群众用药需求。
建立药物招标采购新机制。2011年，组建了省级药品集中采购平台，将基本药物、非基本药物和一般医用耗材全部纳入省级平台统一招标采购，药物中标价格平均降幅50%左右，减轻群众用药负担13亿元以上。2014年，又将高值医用耗材纳入省级平台统一招标采购。2015年，进一步完善采购办法，强化边远地区药物配送，药物配送率稳定在97%以上。2015年启动新一轮药品招标采购，加入西部区域医用耗材联合采购合作联盟，制定《青海省公立医疗机构药品采购实行“两票制”实施意见》，进一步降低药品医用耗材虚高价格。
三、医疗卫生服务体系实现全覆盖
把加强医疗卫生服务体系和能力建设，坚持公立医疗机构公益性作为改革方向，着力提高基本医疗卫生服务可及性和公平性。
加强基层医疗卫生服务能力建设。“十二五”期间，实施基层医疗卫生服务体系建设项目2548项，新建和改扩建县级公立医院17所、乡镇卫生院284所、村卫生室2143个，配备了核磁共振、CT、B超、急救车等。基层医疗卫生机构床位数从4359张增加到5483张，县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化率分别达60%、70%和100%。同时，进一步加强人才队伍建设，公开考录补充基层医疗卫生机构医学专门人才4865人，累计培训县乡医疗机构医务人员2.7万人次；在国家支持下，实施了基层医疗卫生机构信息化建设项目，大大提升了基层医疗卫生机构信息化水平。
提升基层医务人员保障水平。村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的网底。为稳定村医队伍，2011年将村医补助标准由过去的每人每年5000元提高到10000元。同时，在考核的基础上，将基本公共卫生服务经费，按40%比例支付给村医。并允许村医自种、自采、自制中藏药及开展中藏医服务增加收入。目前全省村医年均收入1.5万元左右，多的达到3万元以上；全省95.1%的村医参加了新型农村养老保险，4.9%的村医参加了城镇职工养老保险，妥善解决了村医的后顾之忧。
稳步推进分级诊疗制度。2013年9月，在全省四级医疗机构全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。2015年结合贯彻国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，进一步完善了分级诊疗制度的政策举措。通过组建紧密型医联体和专业学科医联体、实行县乡村一体化管理、加大对口精准帮扶、加强全科医生培养、稳定基层人才队伍、建立慢病诊疗中心等措施，引导优质医疗资源下沉，使分级诊疗制度得到进一步巩固完善。
四、公共卫生服务实现全覆盖
着力构建以城乡基层医疗卫生服务机构为主体、县级综合医院和专业公共卫生服务机构为技术支撑的公共卫生服务网络体系，推动公共卫生服务均等化。
提高基本公共卫生服务标准。基本公共卫生服务经费政府补助标准提高到50元，服务项目由9类增加到15类，将地方病和高原病纳入服务范畴。截至2015年年底，全省城乡居民健康档案建档率达95.7%，规范管理高血压患者34.8万人、糖尿病患者8.52万人、重性精神病患者1.2万人，规范管理率均达40%以上，孕产妇和5岁以下儿童规范管理率均保持在85%以上。全省65岁以上老年人健康体检补助标准提高到130元，为 38.6万名老年人做了健康体检。
实施重大公共卫生服务项目。住院分娩补助5.5万人、妇女“两癌”筛查18.7万人、补服叶酸7.2万人、新生儿疾病筛查5.3万人。免费实施白内障复明手术3272例，资助先天性心脏病患儿手术214例、唇腭裂手术110例。新发现和治疗结核病患者2976例，免费药物治疗包虫病患者1322例、手术治疗265例。
规范公共卫生服务项目管理。制定了《青海省政府购买基本公共卫生服务实施办法》，全面推行政府购买服务，规定基层医疗卫生机构承接基本公共卫生服务取得的收入，可用于绩效奖励、事业发展和弥补经费缺口。强化绩效管理，制定下发《青海省政府购买基本公共卫生服务绩效考核办法》，基本公共卫生服务规范化程度和服务质量显著提升。
五、公立医院改革实现全覆盖
全面完成基层医疗卫生机构综合改革，加快公立医院改革，着力构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。
全面实施基层医疗卫生机构综合改革。2011年全面实施了基层医疗卫生机构综合改革。一是适当增加人员编制。全省403个乡镇卫生院新增人员编制1927名，使乡镇卫生院平均人员配备达到14.3人，30个城市社区卫生服务中心新增人员编制415名，使社区卫生服务中心平均人员配备达到30人，有效缓解了基层医务人员紧缺状况。二是实行人事分配制度改革。建立了编制集中管理、人员竞争上岗、以岗定薪、奖优罚劣的绩效分配制度，进一步调动了医务人员工作积极性，月均收入较改革前平均增加500元左右。三是建立经费补偿机制。基层医疗机构人员工资、运行经费等由财政列入预算，全额拨款，使基层医疗机构回归公益性。
扎实推进县级公立医院改革。2011年，全省有14所县级公立医院纳入国家县级公立医院改革试点。2012年，在试点基础上，全省71所县级公立医院全部实施综合改革，除了基本药物实行零差率销售外，还取消了非基本药物和一般医用耗材加成，经费缺口由财政予以补偿。同步实施医疗服务价格改革，对310种医疗服务价格进行调整，调增了诊疗费、手术费、护理费等项目，调减了检验检查类项目，调增的部分主要用于医院发展和绩效奖励。同时建立了“按岗聘用、以岗定薪、岗变薪变、同工同酬”的新的人事分配制度，改革后医务人员月均收入较改革前平均增加800元左右。
稳步推进城市公立医院综合改革。2010年2月，西宁市被列为全国17个国家级公立医院改革试点，2011年我省将格尔木市列为省级城市公立医院改革试点，两市分别成立了医院管理委员会，组建了药事管理服务中心，实行药房与医疗机构分离，人员及经费由财政保障，破除“以药养医”等新的运行机制。2015年全省7个市州19所市州级公立医院全部纳入国家试点，重点推进破除以药补医、健全经费补偿机制、深化人事分配制度改革、建立现代医院管理制度、实施分级诊疗和信息化建设等10项重点改革任务。2015年，全省14所省级公立医院全面开展综合改革，全部实施药品零差率销售、健全完善经费补偿机制、调整医疗服务价格、统一执行《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》价格目录、深化人事制度改革、建立现代医院管理制度、控制医药费用不合理增长等，目前改革正在有序推进。
