郑继伟
[摘 要] 2009年以来，浙江省委、省政府坚持保基本、强基层、建机制，把“双下沉、两提升”和分级诊疗制度建设作为全面深化医药卫生体制改革的重要突破口，持之以恒加以推进，更好地保障了城乡居民健康。
[关键词] 医药卫生；体制改革；浙江
[中图分类号] D63 [文献标识码] A
一、关于浙江的医改工作
2009年以来，浙江省委、省政府坚持保基本、强基层、建机制，把“双下沉、两提升”和分级诊疗制度建设作为全面深化医药卫生体制改革的重要突破口，持之以恒加以推进，更好地保障了城乡居民健康。
（一）“双下沉、两提升”工作。习近平总书记多次强调，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把“健康守门人”制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策。2012年年底，省委、省政府做出决策部署，启动实施“双下沉、两提升”工作，省市县乡四级联动，推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度。3年多来，这项工作始终摆在省委、省政府重要议事日程上，省委书记亲自抓、省长亲自部署，每年召开重点任务部署会和推进会，各地、各相关部门持续发力、强势推进。主要分三步走来落实。
第一步，抓下沉覆盖。2013年，省级医院率先启动，2014年向市三级甲等医院稳步推进，要求省市三级甲等综合医院、中医院和部分专科医院，至少与1家县级医院建立全面托管式合作办医关系。到2015年，省级医院实现对26个加快发展县的全覆盖；15家省级医院和39家市级医院与122家县级医院合作办医，实现90个县（市、区）全覆盖。另一方面，县级医院通过建立县域医学影像、临床检验、心电检验、慢病管理等区域共享中心，县乡村卫生一体化等多种形式，加快推进县级医疗资源下沉乡镇全覆盖。目前，全省每年有省市级医院高资历医生1200多名和2000多名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县、乡医疗机构，4000余名医师在晋升中高级职称前到基层服务。
第二步，抓利益纽带。短期性工作，政府推一推就可以达到效果；但长期性工作，还是要解决好体制机制和利益捆绑的问题。在双下沉推进过程中认识到，必须把基层医院与城市医院的发展、利益和责任紧密结合起来，才有长远的积极性。因此，逐渐把双下沉的重心放在构建发展共同体、利益共同体和责任共同体上，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索出五种不同类型的合作办医模式。
第一种是全面托管，也是最主要的一种合作模式。由城市三级甲等医院全面负责托管医院的运行和发展，下派人员担任托管医院的院长或常务副院长，实行理事会领导下的院长负责制。托管医院产权归属、职工身份及行政隶属关系不变；经济纽带主要靠城市医院按照不低于托管医院业务总收入3%的比例收取托管费。
第二种是重点托管或部分专科托管。就是由合作双方根据区域就医需求和医疗资源分布情况，城市三级甲等医院对合作医院若干个学科进行重点帮扶。这在最初被广泛采用。
第三种是有资产纽带关系的省三级甲等医院分院建设，这是前两种模式的升级版。全省现有7家省级三级甲等医院下沉资金3亿元，与8个县（市）政府共建11个专科（专病）中心。目前，11个专病中心中有9个中心基础设施建设工程已经完成，5个中心已投入运营。
第四种是城市公立医院到基层举办专科医院。由城市三级甲等医院在条件适合的县（市、区）直接或与县（市、区）政府合作投资举办新的非营利性专科医院。
第五种是纵向到底的医疗集团或医联体。实现多层次医疗机构的纵向整合，架构集团化管理，形成省县乡或市县乡一体化的纵向联合体。
第三步，抓长效机制。省政府先后出台了《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》《关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》，就开展合作办医、加强人才下沉、建立长效机制等做了制度性设计和安排。省级相关部门密切协作，完善相关配套政策。省财政每年新增安排专项资金2亿元，2016年又增加到3亿元，并建立了专项资金分配与资源下沉绩效挂钩机制。人力社保部门通过完善医保报销政策和建立人事激励政策，推进区域专病中心建设和鼓励优秀医学人才下沉。卫生计生部门成立专项工作督导组，建立了第三方考核机制，强化督导推进，完善政策措施。
（二）分级诊疗制度建设工作。如果说双下沉是要解决供给侧资源配置失衡的问题，那么分级诊疗就是要解决需求侧资源利用不合理的问题，两者是相互关联和促进的。建设分级诊疗制度重点是要解决好患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的问题，达到提升医疗卫生服务体系整体效率的目的。2014年4月，省政府确定温州、绍兴两市和25个县（市、区）分三批启动分级诊疗试点，省政府办公厅下发了《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》，以分级诊疗机制保障、优质医疗资源下沉和责任医生签约服务为重点，在合作办医地区率先推进。2015年，省政府再次做出部署，综合运用医疗、医保、价格等手段，加快建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。在试点基础上，2016年省委全面深化改革领导小组将分级诊疗制度建设纳入重点突破改革项目，省政府出台了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，11个设区市全部纳入国家分级诊疗试点城市，全力抓好改革落地。着重抓了三个环节：
第一个环节，补好基层能力的短板。这是推进分级诊疗碰到的一大难题，老百姓宁可多花时间、多出钱，也要到大医院看病，而其中大多数问题是能够在基层医疗卫生机构解决的。所以，基层服务能力弱、老百姓不信任是必须要下功夫解决好的。我们重点抓了三件事：一是实施卫生重点县建设。省医改领导小组印发文件，确定10个基础相对薄弱的县（市），制定为期两年的县域卫生服务能力提升计划方案，提升整体发展水平。二是推进县乡村卫生一体化综合管理，围绕一个体系（县域整合型医疗卫生服务体系）、五项统筹（管理、技术、人才、服务、信息），结合双下沉工作，切实解决好基层人、财、物的瓶颈制约问题。省委组织部等七部门联合下发了《关于引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干政策》，加大定向培养等工作力度。近3年来累计为基层招聘一万多名大专以上医学人才。三是改革基层绩效工资制度，激活基层医务人员的积极性和主动性，完善“多劳多得、优绩优酬”的收入分配机制。同时，在义乌等4个县（市）开展了补偿机制改革试点，探索建立“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的基层医疗卫生机构补偿新机制，夯实分级诊疗基础。
第二个环节，深化责任医生签约服务。2015年，省政府办公厅下发了《关于推进责任医师签约服务工作的指导意见》，2016年又出台配套政策文件，明确了签约服务经费标准和经费来源等工作要求，加大政策宣传力度，引导居民主动签约。全省规范化签约对象达到900万人以上。各地还积极创新签约服务模式，像杭州市开展了医养护一体化签约，为老年人、慢性病人提供居家医疗、护理、保健等个性化的健康服务，并推行家庭病床服务；宁波市实施了新型契约式家庭医生制服务，建立5个医联体，并以此为依托组建1200多个家庭医生服务团队，为签约居民提供个性化、精准化服务。通过规范签约，2015年前三季度，全省基层医疗卫生机构门急诊人次同比增长了11.57%，基层诊疗人次占比上升了2.21个百分点，签约居民满意率达81%。
第三个环节，落实相关配套政策。一是实行当地医疗机构首诊制，坚持政策引导、群众自愿和优质服务相结合，把基本医保统筹地区的医疗机构确定为首诊医疗机构。同时，以常见病、慢性病用药为重点，加强县级医院和基层医疗卫生机构药品配备有机衔接。二是突出医保政策向基层倾斜，在县（市、区）实行各等级医院阶梯式的住院起付线、多层级住院报销比例和差别化普通门诊支付比例、转诊患者医保住院起付线无缝式衔接等制度，引导群众一般性的常见病、多发病就近到基层医疗卫生机构就诊。三是大力推进分级诊疗信息化建设，建设浙江省预约转诊服务平台，全省二级以上医院逐步接入，实现门诊、住院、检查、日间手术等预约转诊。
总的来说，通过这些年双下沉和分级诊疗工作的推进，我省医疗资源配置效率不断提升，县级医院和基层医疗卫生机构的业务水平与服务利用率明显提高，Ⅲ、Ⅳ类手术台次增加了61.5%，县域内就诊率连续两年上升；城市医院门诊量增速持续下降，这些都是很有意义的变化。
二、关于全国卫生与健康大会的贯彻落实工作
全国卫生与健康大会召开后，浙江省委、省政府高度重视、迅速行动，全面贯彻中央会议精神，按照“干在实处、走在前列、勇立潮头”的总体要求，抓紧编制《健康浙江2030行动纲要》，并借鉴平安浙江、美丽浙江建设考核机制，研究制定健康浙江考核办法和指标体系。健康浙江建设主要有三项策略与保障：
（一）制定《健康浙江2030行动纲要》。浙江省的纲要充分吸收了《“健康中国”2030规划纲要》的目标、任务和要求，让健康浙江建设与健康中国建设在发展方向上主动接轨，战略目标上高度一致，重点领域上衔接创新。同时，运用卫生强省和健康浙江的实践经验，着眼于培育新优势，打造新亮点，将国家提出的普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业“五大健康领域”，具体化为可落地的健康行动策略，特别是按照2020年、2030年、2050年三个时间节点，分别提出健康浙江建设的近期目标和远景规划，强调政府主导责任和全民共建共享，着力体现浙江特色。具体设计了11项健康行动计划，明确了每项行动的实施依据、重点举措、工作载体和行动目标。包括：健康环境改善行动，深化环境污染治理，加强自然生态保护，创造安全健康生产环境，打造绿色和谐人居环境；食品药品安全保障行动，强化“从农田到餐桌、从实验室到医院”全过程监管，推动食品药品安全水平、现代治理能力、产业竞争力和群众满意度明显提升；公共安全强化行动，树立安全发展的理念，提升突发事件应变能力，减少公共安全事件对人民生命健康的威胁，显著提升群众安全感；健康素养提升行动，全面推进健康教育和促进，完善全民健康教育体系，让健康知识、健康行为和健康技能成为全民普遍具备的素质和能力；全民科学健身行动，以群众身边的体育场地设施、体育社会组织、体育健身活动、科学健身指导为重点，保障和推动实施全民健身工程，增强人民体质；基本医疗卫生服务均等化行动，构建整合型医疗卫生服务体系，完善覆盖全民的公共卫生服务，全面防治重大疾病，持续提升基本医疗卫生服务质量和水平等11项健康行动计划。
（二）落实“三个不带入”。“十三五”时期，浙江将高水平全面建成小康社会。这个高水平集中体现为：“高质量、均衡性”。省委、省政府郑重承诺，决不把违法建筑、污泥浊水、脏乱差的环境带入全面小康。为此，我省把“三个不带入”纳入健康浙江建设的核心内容，努力创造促进人民健康的生产、生活和生态环境。着重抓好三项系统工程：一是“五水共治”。系统抓好治污水、防洪水、排涝水、保供水、抓节水工程，以水环境治理倒逼经济转型升级和生态环境改善。全省消灭垃圾河6496公里，整治黑臭河5106公里，建成污水管网3.5万公里，农村饮用安全自来水和卫生厕所普及率分别达到99%、96.5%。二是“三改一拆”。深入开展城镇环境综合整治行动，实施有针对性的综合治理措施，消除违法建筑、污泥浊水，促进城乡环境整治。全省拆除违法建筑面积5.6亿平方米，改造旧住宅区、旧厂区、城中村6.8亿平方米。三是“四边三化”。深入开展美丽乡村建设和农村环境连片整治，持续在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动，同时统筹推进农林废弃物、建筑垃圾、餐厨废弃物处理减量化、无害化、资源化，着力打造绿色和谐的人居环境。
（三）制定《健康浙江考核办法》。《健康浙江考核办法》的编制，充分借鉴我省已经开展的平安浙江、美丽浙江建设经验，着重突出大卫生、大健康的工作理念，重在构建党委领导、政府主导、部门协同、社会参与、全民共建共享的健康大省建设格局。整个框架主要依据《健康浙江2030行动纲要》设立，紧扣国家和省委、省政府中心工作，考核内容围绕经济社会发展大局和发展形势，涵盖普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等健康领域。共设置必备指标和基本指标98项。考核总分为1000分，800分及以上为合格，900分及以上为优秀。其中，必备指标有一项不达标，则视为考核结果不合格。健康浙江的考核对象包括设区市、县（市、区）党委政府和省级有关部门，并实行属地管理，采取逐级考核。健康浙江建设工作纳入各级领导班子和领导干部任期目标，考核结果作为实绩考核评价的重要内容。
