编者按:2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》出台。五年来，医药卫生体制改革快速推进，取得了阶段性成效，但距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有一定差距。党的十八届三中全会通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革”。2014年的《政府工作报告》提出，要“推进医改向纵深发展”。为推动医药卫生体制关键领域改革取得突破性进展，中央组织部、国家卫生和计划生育委员会、国家行政学院共同举办了“省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班”。本刊特别邀请原卫生部部长高强等对深化医药卫生体制改革进行深入探讨，分析当前改革的难题，提出下一步深化医改的初步思路。
[摘 要] 近年来，医改的成绩有目共睹，应予充分肯定。同时，我们也应当清醒地看到，正在进行的新医改距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有很大的差距。公立医院改革进展迟缓；公共医疗资源配置仍很不合理；城市大中型医院尚未破除“以药补医”机制；药品生产和购销秩序的混乱状态尚未进行有效治理；社会办医仍存在不少困难。解决这些难题才能更好地推进公立医院改革。
[关键词] 公立医院；改革；问题；
[中图分类号] D63 [文献标识码] A
始于2009年的新一轮医药卫生体制改革，已经进行了5年。对于新医改取得的成效，社会上众说纷纭，莫衷一是，总体上认为与社会民众的期望和要求，还存在较大的差距。大家都在说，“医改是世界性的难题”，“公立医院改革是难中之难”。对于这句话，应该从两方面去理解：其一，医改是一个综合性很强的艰巨、复杂的系统性工程，不可能一蹴而就；其二，医改之难也不能成为进展迟缓、久拖不决的借口。越是困难的问题，越是社会民众最关切、最期盼解决的重大问题，越需要我们知难而进、迎难而上，绝不能畏而不前、望而却步。
总结前5年新医改的成效，一是初步建立了覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度，13亿人的看病就医有了基本的保障。在我国几千年的历史上，这是一个空前的创举，在世界上也是了不起的成就。二是在基层医疗机构和部分县级医院破除了实行多年的“以药补医”的机制，实行按“零差率”销售药品，切断医疗机构收入与药品销售的经济联系。三是各级财政对医药卫生事业的投入大幅度增长。2003年，全国各级财政对卫生的经费投入只有778亿元， 2008年增加到2757亿元，2013年又增加到8209亿元，比2003年增长了9.6倍。四是公共卫生服务范围不断扩大，可及性不断提高，传染病流行得到有效控制，应对突发公共卫生事件的能力明显提高。
以上这些成绩，有目共睹，举世公认，应予充分肯定。同时，我们也应当清醒地看到，正在进行的新医改距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有很大的差距。一是公立医院改革进展迟缓。公立医院改革仍在县级医院艰难试点，城市大中型医院尚未纳入改革范围，医院的经费保障机制仍很不健全，人员工资和医院运行经费仍然主要靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突，看病难、看病贵问题仍很突出。二是公共医疗资源配置仍很不合理，优质资源仍集中在大城市、大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。主要原因在于医疗管理体制存在的城乡分割、医院和社区卫生分离和医院管理分散等弊端尚未解决，难以建立合理的分诊制度。三是城市大中型医院尚未破除“以药补医”机制，县级医院还没有建立起科学、合理的经费补偿机制，大多采用提高医疗服务收费的办法来弥补医院减少的收入，医院的创收手段可能由推销药品变为过度医疗服务，“以药补医”就可能变为“以医补医”。四是药品生产和购销秩序的混乱状态尚未进行有效治理，低水平重复生产，产能过剩、药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出。五是社会办医仍存在不少困难，多渠道办医的格局尚未形成，具有较大规模、较高水平、较强服务能力的社会办医院，在全国还是凤毛麟角。
当前我们关注的重点，不是满足已经取得的成绩，而是对医改的形势和任务进行客观、深入的分析和思考。对于今后医药卫生体制改革的前景，存在三种可能性：一是“浅水区”过去了，而“深水区”渡不过去，一些深层次问题可能长期久拖不决，难以解决；二是一些老的问题解决了，又出现一些新的问题，有些矛盾可能会更加突出；三是紧紧围绕人民群众反映最强烈、要求最迫切的问题和影响医改成效的主要障碍，下决心将公立医院改革作为今后医改的重点和关键环节。我们必须避免出现前两种可能，全力取得人民满意、政府满意、医务人员满意的效果。
深化公立医院改革，应当把握好以下几个基本要点：
